什么是慢性心力衰竭

慢性心力衰竭是各种心脏疾病严重和终末阶段的复杂临床综合征，病因包括基础心脏疾病及其他因素，临床表现有左心衰竭的呼吸困难等、右心衰竭的体循环淤血等，诊断靠病史症状、体格检查及辅助检查，治疗与管理有一般治疗、药物治疗、器械治疗及病因治疗，特殊人群如老年人、儿童、妊娠期女性有不同注意事项。

一、病因

1.基础心脏疾病

冠心病：是导致慢性心力衰竭最常见的病因之一。冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，心肌长期缺血缺氧，逐渐导致心肌重构，最终引发心力衰竭。例如，长期患有冠心病的患者，随着病情进展，心肌功能逐渐受损，易发展为慢性心力衰竭。

高血压：长期高血压会使心脏后负荷增加，左心室长期处于高压状态下工作，逐渐发生心肌肥厚和心室重构，进而导致心力衰竭。据统计，高血压患者中约有50%最终会发展为心力衰竭。

心肌病：包括扩张型心肌病、肥厚型心肌病等。扩张型心肌病主要表现为心室扩大和心肌收缩功能减退；肥厚型心肌病则以心室肥厚为特征，可影响心脏的舒张功能，这些心肌病都可逐渐发展为慢性心力衰竭。

瓣膜病：如二尖瓣狭窄或关闭不全、主动脉瓣狭窄或关闭不全等。瓣膜病变会改变心脏的血流动力学，使心脏负荷异常，长期可导致心肌功能受损，引发慢性心力衰竭。

2.其他因素

年龄：随着年龄增长，心脏的结构和功能会发生生理性退变，老年人患慢性心力衰竭的风险相对较高。例如，老年人心肌细胞数量减少，心肌弹性降低，心脏的储备功能下降，更容易在各种诱因下发生心力衰竭。

生活方式：不健康的生活方式如长期吸烟、酗酒、高盐饮食等会增加慢性心力衰竭的发病风险。吸烟会损伤血管内皮细胞，影响心肌供血；酗酒可直接损害心肌细胞；高盐饮食会导致水钠潴留，加重心脏负荷。

病史：有心血管疾病既往史的患者，如曾经发生过心肌梗死、有过心力衰竭发作史等，再次发生慢性心力衰竭的可能性明显增加。

二、临床表现

1.左心衰竭

呼吸困难：是左心衰竭最主要的症状。早期表现为劳力性呼吸困难，即活动时出现气短，休息后可缓解；随着病情进展，可出现夜间阵发性呼吸困难，患者入睡后突然因憋气而惊醒，被迫坐起喘气；严重时可出现端坐呼吸，即使在休息时也需采取端坐位才能缓解呼吸困难。例如，一位患有冠心病的老年患者，起初仅在快走时出现气短，逐渐发展为夜间睡眠中憋醒，需坐起大口喘气。

咳嗽、咳痰：咳嗽多在活动后或夜间发生，痰液一般为白色浆液性泡沫状，合并感染时可变为脓性痰。

乏力、疲倦：由于心输出量减少，组织灌注不足，患者常感到乏力、疲倦，活动耐力下降。

2.右心衰竭

体循环淤血症状：主要表现为腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等胃肠道淤血症状，以及下肢水肿，多从足部开始，逐渐向上蔓延，严重时可出现全身性水肿。还可出现颈静脉怒张，这是右心衰竭的重要体征之一，表现为颈静脉充盈、怒张，提示静脉压升高。例如，右心衰竭患者可能会出现双下肢明显水肿，用手指按压胫前等部位可出现凹陷性水肿，且长时间站立或久坐后水肿加重。

3.全心衰竭：左心衰竭和右心衰竭的表现同时存在，但当右心衰竭发生后，肺淤血的症状可有所减轻。

三、诊断

1.病史和症状：详细询问患者的基础心脏疾病史、症状发作情况等。如患者有冠心病病史，出现呼吸困难、水肿等症状，需考虑心力衰竭的可能。

2.体格检查：可发现肺部啰音、心脏扩大、颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等体征。例如，听诊时左心衰竭患者肺部可闻及湿啰音，右心衰竭患者可闻及肝区摩擦音等。

3.辅助检查

心电图：可发现心肌缺血、心律失常等异常，有助于病因诊断和病情评估。

超声心动图：是诊断心力衰竭最常用的重要检查方法。通过超声心动图可以测量心脏的大小、心室的射血分数等指标，射血分数降低是心力衰竭的重要特征之一，正常射血分数应大于50%，心力衰竭患者多低于50%。

脑钠肽（BNP）和N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）：BNP和NT-proBNP水平升高对心力衰竭有辅助诊断价值，尤其是在呼吸困难患者的鉴别诊断中，若BNP或NT-proBNP水平正常，基本可排除心力衰竭。

四、治疗与管理

1.一般治疗

休息与活动：根据患者的心功能情况合理安排休息和活动。心功能较差的患者需严格限制活动，以减轻心脏负荷；心功能改善后，可逐渐增加活动量，但要避免过度劳累。

饮食管理：限制钠盐摄入，每日钠盐摄入量应小于5g，严重心力衰竭患者应小于3g，同时注意控制液体入量，避免水钠潴留加重心脏负荷。

2.药物治疗：常用药物包括利尿剂（如呋塞米等）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂（如美托洛尔等）、正性肌力药物（如地高辛等）等。不同药物通过不同机制发挥改善心力衰竭症状、延缓病情进展的作用。例如，利尿剂可以减轻水肿，降低心脏前负荷；ACEI或ARB可以抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，改善心室重构。

3.器械治疗：对于病情严重的患者，可能需要植入心脏再同步化治疗（CRT）装置或植入式心脏复律除颤器（ICD）等，以改善心脏功能和预防心律失常。

4.病因治疗：积极治疗基础心脏疾病，如对冠心病患者进行血运重建治疗（冠状动脉搭桥术或冠状动脉介入治疗），对瓣膜病患者进行瓣膜置换或修复手术等，从根本上改善心脏功能。

五、特殊人群注意事项

1.老年人：老年人患慢性心力衰竭时，病情变化可能较为隐匿，且常合并多种基础疾病。在治疗过程中需密切监测肝肾功能，因为老年人肝肾功能减退可能影响药物代谢。同时，要注意药物之间的相互作用，避免加重肝肾负担。例如，使用利尿剂时要注意监测血钾水平，防止出现电解质紊乱。

2.儿童：儿童慢性心力衰竭相对较少见，但一旦发生，病情进展可能较快。儿童在治疗时要特别注意药物的剂量和剂型，优先选择非药物干预措施，如调整生活方式等。同时，要密切观察儿童的生长发育情况，因为心力衰竭的治疗药物可能对儿童的生长发育产生一定影响。

3.妊娠期女性：妊娠期发生心力衰竭较为危险，需要在专科医生的指导下进行管理。治疗时要权衡药物对母亲和胎儿的影响，尽量选择对胎儿影响较小的药物。例如，某些ACEI类药物在妊娠期禁用，需改用其他合适的药物来控制心力衰竭。