什么是心律失常

心律失常是心脏冲动的频率、节律等异常，按心率快慢分快速和缓慢性，按部位分窦性、房性等，发生机制包括冲动形成和传导异常，临床表现有症状和体征，诊断靠心电图等检查，治疗原则有一般、药物及非药物治疗，一般治疗去除诱因等，药物选对应药物，非药物有电复律、射频消融术、植入起搏器等。

一、心律失常的定义

心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。正常心脏的跳动是有规律且协调的，由窦房结发出冲动，依次经过心房、房室结、房室束、左右束支和浦肯野纤维，最终引起心室收缩。当这个过程出现异常时，就发生了心律失常。

二、心律失常的分类

（一）按心率快慢分类

1.快速性心律失常：包括窦性心动过速、房性心动过速、心房颤动、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速等。例如，心房颤动在老年人群中相对常见，其发生与年龄增长导致的心脏结构和功能改变等因素有关，表现为心房不规则的颤动，心率可增快。

2.缓慢性心律失常：常见的有窦性心动过缓、房室传导阻滞等。窦性心动过缓可能在运动员等长期运动、心脏功能较好的人群中出现，但也可能是某些疾病状态的表现，如甲状腺功能减退等。

（二）按发生部位分类

1.窦性心律失常：如窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐等。窦性心律不齐在青少年中较为常见，多与呼吸有关，一般无明显临床意义，但如果合并其他异常情况则需进一步评估。

2.房性心律失常：除前面提到的房性心动过速、心房颤动、心房扑动外，还包括房性期前收缩等。房性期前收缩可在正常人群因过度劳累、精神紧张等因素诱发，也可能是心脏疾病的表现。

3.房室交界性心律失常：如房室交界性期前收缩等。

4.室性心律失常：包括室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动等。心室颤动是非常严重的心律失常，可导致心脏骤停，危及生命，常见于有器质性心脏病基础的患者，如心肌梗死患者等。

三、心律失常的发生机制

（一）冲动形成异常

1.自律性增高：正常情况下，窦房结是心脏的起搏点，具有最高的自律性。当心肌细胞的自律性发生改变时，如某些病理因素导致窦房结以外的心肌细胞自律性增高，就可能形成异位起搏点，引发心律失常。例如，心肌缺血时，心肌细胞的电生理特性改变，可使浦肯野纤维等的自律性增高，导致室性心律失常。

2.后除极与触发活动：后除极是指在动作电位复极过程中或复极完成后发生的除极活动，其振幅较小，频率较快。如果后除极的振幅达到阈电位，就可引发异常冲动，导致触发活动。早期后除极多与心肌细胞复极延长有关，常见于低钾血症、药物等因素影响；晚期后除极多与细胞内钙超载有关，如某些抗心律失常药物的使用可能导致这种情况。

（二）冲动传导异常

1.折返激动：是指冲动沿一条途径传出后，又从另一条途径返回，再次激动原已兴奋过的心肌。这是引起快速性心律失常最常见的发生机制。例如，在房室结中，可能存在两条传导速度和不应期不同的径路，当冲动经过时，就可能形成折返，导致房室结折返性心动过速。

2.传导阻滞：包括窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞和室内传导阻滞等。传导阻滞可由心肌病变、缺血、药物等多种因素引起。例如，心肌梗死时，病变部位的心肌细胞受损，可导致房室传导阻滞等传导异常。

四、心律失常的临床表现

（一）症状表现

1.心悸：患者自觉心跳过快、过慢或不规则，是心律失常最常见的症状之一。例如，发生阵发性室上性心动过速时，患者常突然感到心悸，心率可达到150-250次/分钟。

2.头晕、黑矇：当心律失常导致心输出量减少时，可引起脑供血不足，出现头晕、黑矇，严重时可发生晕厥。缓慢性心律失常如重度房室传导阻滞，可导致心输出量明显下降，从而出现这些症状。

3.胸闷、气短：心律失常影响心脏的正常泵血功能，导致心肌缺血缺氧，患者可出现胸闷、气短的症状，尤其在活动后更为明显。例如，冠心病患者合并室性心动过速时，可出现明显的胸闷、气短。

4.乏力：由于心脏泵血功能异常，全身组织器官供血不足，患者可感到乏力，活动耐力下降。

（二）体征表现

1.心率和心律改变：听诊时可发现心率过快、过慢或心律不规则。例如，心房颤动时，听诊可发现心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌等。

2.血压变化：严重的心律失常可导致血压下降，测量血压时可发现血压低于正常范围。如心室颤动时，患者血压可迅速降为零。

五、心律失常的诊断方法

（一）心电图检查

1.常规心电图：是诊断心律失常最常用的方法之一。可以记录心脏在一段时间内的电活动情况，通过分析心电图的波形、频率、节律等，能够发现大多数心律失常。例如，通过常规心电图可以明确是否存在窦性心律、是否有异位起搏点、是否有传导阻滞等。

2.动态心电图（Holter监测）：可以连续记录24小时甚至更长时间的心电图，能够捕捉到常规心电图不易发现的短暂心律失常。对于怀疑有阵发性心律失常的患者，动态心电图具有重要的诊断价值。例如，患者偶尔出现心悸症状，但常规心电图未捕捉到异常时，通过动态心电图可能发现发作时的心律失常情况。

（二）其他检查

1.心脏电生理检查：对于一些复杂的心律失常，如药物难以控制的室性心动过速等，心脏电生理检查是一种重要的诊断和治疗手段。通过将电极导管插入心脏不同部位，记录心脏电活动，并可进行程序刺激等操作，诱发心律失常，从而明确心律失常的发生机制和部位，为制定治疗方案提供依据。

2.运动负荷试验：让患者在运动状态下进行心电图监测，对于诊断运动相关的心律失常有帮助。例如，某些运动员或长期从事体力活动的人，在运动时出现的心律失常，通过运动负荷试验可以被发现。

六、心律失常的治疗原则

（一）一般治疗

1.去除诱因：对于由某些诱因引起的心律失常，如劳累、精神紧张、饮酒、喝咖啡等，应首先去除这些诱因。例如，减少饮酒和咖啡的摄入，注意休息，缓解精神压力等，可能使心律失常得到改善。

2.监测病情：对于偶发的、症状较轻的心律失常患者，应密切监测病情变化，定期进行心电图等检查，了解心律失常的进展情况。

（二）药物治疗

1.抗心律失常药物：根据不同类型的心律失常选择相应的抗心律失常药物。例如，窦性心动过速可选用β受体阻滞剂等；心房颤动可选用抗凝药物（如华法林等）以及控制心室率的药物（如β受体阻滞剂、地高辛等）或转复心律的药物（如胺碘酮等）。但药物的使用需要严格遵循循证医学的原则，根据患者的具体情况，如年龄、基础疾病等合理选择。

（三）非药物治疗

1.电复律：对于一些快速性心律失常，如心室颤动、心房颤动伴快速心室率等，电复律是一种有效的治疗方法。通过电击使心脏恢复正常的节律。例如，心室颤动发生时，应立即进行电除颤。

2.射频消融术：对于一些药物治疗效果不佳的快速性心律失常，如阵发性室上性心动过速、某些类型的室性心动过速等，射频消融术是一种常用的治疗方法。通过导管将射频电流导入心脏，破坏异常的传导通路或异位起搏点，达到根治心律失常的目的。例如，对于反复发作的房室结折返性心动过速患者，射频消融术的治愈率较高。

3.植入心脏起搏器：对于缓慢性心律失常，如重度房室传导阻滞等，植入心脏起搏器是一种有效的治疗方法。起搏器可以按照设定的频率发放脉冲，刺激心脏跳动，维持正常的心率和心输出量。例如，对于因房室传导阻滞导致头晕、黑矇等症状的患者，植入起搏器可以改善症状，提高生活质量。