什么是心肌缺血

来源：民福康2025-07-30 18:58:35

马为副主任医师

北京大学第一医院 心血管内科

心肌缺血是心脏血液灌注减少致供氧等异常的病理状态，由冠状动脉粥样硬化、痉挛等机制引发，有典型和不典型临床表现，可通过心电图等检查诊断，危害包括心律失常、心力衰竭等，预防需生活方式调整和控制基础疾病，治疗有药物、介入、外科等方法，不同人群如老年人、女性等有各自特点及注意事项

一、心肌缺血的定义

心肌缺血是指心脏的血液灌注减少，导致心脏的供氧减少，心肌能量代谢不正常，不能支持心脏正常工作的一种病理状态。心脏活动所需的能量几乎完全靠有氧代谢提供，所以即便在安静的时候，心肌的血氧摄取率也很高（约为70%），正常情况下，机体可通过自身调节，促使血液供需相对恒定，保证心脏正常工作。当某种原因导致心肌血液供需失衡，就构成了心肌缺血。

二、心肌缺血的发生机制

1.冠状动脉粥样硬化：这是引起心肌缺血最常见的原因。冠状动脉粥样硬化会使血管内膜形成粥样斑块，导致血管腔狭窄，从而减少心肌的血液供应。例如，大量的流行病学研究和临床观察发现，随着冠状动脉粥样硬化程度的加重，心肌缺血的发生风险显著增加。

2.冠状动脉痉挛：冠状动脉痉挛可引起冠状动脉的收缩，导致血管狭窄或闭塞，使心肌供血急剧减少。比如，在一些诱发因素（如寒冷刺激、吸烟、情绪激动等）作用下，冠状动脉可能发生痉挛，进而引发心肌缺血。

3.其他因素：如贫血会使血液携氧能力下降，即使冠状动脉供血正常，也可能导致心肌相对缺血；低血压会降低冠状动脉的灌注压，影响心肌的血液供应；心律失常（如严重的心动过缓）会使心脏舒张期缩短，减少冠状动脉的充盈时间，也可能引发心肌缺血。

三、心肌缺血的临床表现

1.典型症状

心绞痛：最为常见，多表现为发作性胸痛或胸部不适。疼痛部位主要在胸骨体后，可放射至心前区和左上肢，常为压榨性、闷痛或紧缩感，一般持续3-5分钟，可因体力劳动、情绪激动、饱食等诱发，休息或含服硝酸酯类药物后可缓解。例如，一位50岁男性，在快走时出现胸骨后压榨性疼痛，停止活动休息3分钟后疼痛缓解，这很可能是心肌缺血引发的心绞痛表现。

心肌梗死：疼痛程度更剧烈，持续时间更长（多超过30分钟），可伴有大汗、恶心、呕吐等症状，休息或含服硝酸酯类药物不能缓解。部分患者可能没有典型的胸痛表现，而以其他症状如呼吸困难、晕厥等为首发表现。

2.不典型症状

老年人：可能表现为牙痛、咽痛、上腹痛等不典型部位的疼痛，容易被忽视。例如，一位70岁的老人仅表现为上腹部隐痛，自行服用胃药后无缓解，后经检查发现是心肌缺血导致的牵涉痛。

糖尿病患者：由于神经病变，可能疼痛症状不典型，更多表现为无症状性心肌缺血，患者可能没有明显的胸痛等典型表现，但通过心电图等检查可发现心肌缺血的证据。

四、心肌缺血的诊断方法

1.心电图检查

静息心电图：是最常用的检查方法之一，可发现ST-T改变（如ST段压低、T波低平或倒置等），有助于诊断心肌缺血，但约有50%的心肌缺血患者静息心电图可无异常表现。

动态心电图（Holter）：可连续记录24小时或更长时间的心电图，能发现短暂的心肌缺血发作，对于无症状性心肌缺血的诊断有重要价值。例如，通过Holter监测发现患者在日常活动中出现的短暂ST-T改变，从而明确心肌缺血的存在。

2.运动负荷试验

平板运动试验：让患者在运动平板上进行运动，通过增加心脏负荷，观察心电图变化，若运动中出现ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV，持续时间≥2分钟，可诊断为阳性，提示心肌缺血。该检查适用于症状不典型但怀疑心肌缺血的患者。

3.冠状动脉造影：是诊断心肌缺血的“金标准”，可直接观察冠状动脉血管的形态、狭窄部位、程度等情况。例如，通过冠状动脉造影可以清晰看到冠状动脉是否存在粥样硬化斑块导致的狭窄，以及狭窄的具体位置和程度，从而为制定治疗方案提供依据。

五、心肌缺血的危害

1.心律失常：心肌缺血可引起心肌电活动不稳定，导致各种心律失常的发生，如室性早搏、室性心动过速、心房颤动等。严重的心律失常可能危及生命，如室颤可导致心脏骤停。

2.心力衰竭：长期的心肌缺血会使心肌细胞受损，心脏的收缩和舒张功能下降，逐渐发展为心力衰竭。患者会出现呼吸困难、乏力、水肿等症状，严重影响生活质量，且预后较差。例如，一些冠心病患者由于心肌缺血未能得到有效控制，最终发展为心力衰竭，需要长期住院治疗和药物维持。

3.心肌梗死：冠状动脉严重狭窄或闭塞可导致心肌梗死，心肌梗死会造成心肌的坏死，坏死心肌的功能丧失，进一步加重心脏功能的损害，死亡率较高。

六、心肌缺血的预防与治疗原则

1.预防

生活方式调整

合理饮食：均衡饮食，减少高脂肪、高胆固醇、高盐食物的摄入，增加蔬菜、水果、全谷物等富含膳食纤维食物的摄入。例如，每日膳食中脂肪摄入量应控制在总热量的30%以下，饱和脂肪酸摄入量应低于总热量的10%，盐摄入量不超过6g/天。

适量运动：根据自身情况进行适量运动，如每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动（如快走、慢跑等）。运动可以帮助控制体重、降低血压、改善血脂水平等，从而减少心肌缺血的发生风险。

戒烟限酒：吸烟是心肌缺血的重要危险因素，应坚决戒烟；过量饮酒也会对心脏造成损害，应限制饮酒量，男性饮酒量每天不超过25g酒精，女性不超过15g酒精。

控制基础疾病：对于患有高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病的患者，应积极控制病情。例如，高血压患者应将血压控制在140/90mmHg以下（合并糖尿病或慢性肾病者应控制在130/80mmHg以下）；糖尿病患者应通过饮食、运动和药物治疗将血糖控制在合理范围；高脂血症患者应使血脂水平达到相应的目标值，如低密度脂蛋白胆固醇应控制在2.6mmol/L以下（高危患者应低于1.8mmol/L）。

2.治疗

药物治疗：常用药物包括抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷等），可防止血小板聚集，预防血栓形成；他汀类药物（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等），具有调脂、稳定斑块的作用；β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔等），可降低心肌耗氧量，改善心肌缺血；硝酸酯类药物（如硝酸甘油、单硝酸异山梨酯等），可扩张冠状动脉，增加心肌供血。

介入治疗：对于冠状动脉狭窄严重的患者，可考虑行冠状动脉介入治疗，如经皮冠状动脉球囊扩张术、冠状动脉支架植入术等，通过扩张狭窄的血管或植入支架来恢复冠状动脉的血流。

外科治疗：对于多支冠状动脉严重病变的患者，可考虑冠状动脉旁路移植术（搭桥手术），通过建立血管旁路来改善心肌的血液供应。

七、不同人群心肌缺血的特点及注意事项

1.老年人

特点：老年人心肌缺血的症状可能不典型，如前面提到的可能表现为牙痛、咽痛、上腹痛等，容易漏诊和误诊。而且老年人常合并多种基础疾病，如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等，病情相对复杂。

注意事项：老年人应定期进行体检，尤其是心电图、心脏超声等检查，以便早期发现心肌缺血。在治疗过程中，要密切关注药物的不良反应，由于老年人肝肾功能减退，药物代谢减慢，应根据肝肾功能调整药物剂量。同时，要注意生活方式的调整，如适度运动要避免过度劳累，饮食要清淡易消化等。

2.女性

特点：女性心肌缺血的发病年龄通常比男性晚，但绝经后发病风险增加。女性心肌缺血的症状有时与男性不同，可能更不典型，且容易被忽视。此外，女性在妊娠期、哺乳期等特殊时期也可能出现心肌缺血相关问题。

注意事项：女性应关注自身健康，尤其是绝经后要重视心脏健康的检查。在妊娠期和哺乳期，应在医生的指导下进行相关检查和治疗，避免自行用药。同时，要注意情绪的调节，因为情绪波动也可能诱发心肌缺血。

3.糖尿病患者

特点：糖尿病患者发生心肌缺血的风险较高，且由于神经病变，心肌缺血的症状可能不典型，容易出现无症状性心肌缺血。此外，糖尿病患者常合并微血管病变等，进一步影响心肌的血液供应和功能。

注意事项：糖尿病患者要严格控制血糖，同时要积极控制血脂、血压等指标。在出现胸痛等不适时，不要轻易认为是糖尿病的并发症而忽视心脏方面的检查。要定期进行心脏相关检查，如心电图、心脏超声等，以便早期发现心肌缺血并及时治疗。