急性胰腺炎概述

急性胰腺炎是多种病因致胰酶激活引发胰腺自身消化等的炎症反应，病因包括胆道疾病、酒精等，临床表现有腹痛等症状及相应体征，辅助检查有血清淀粉酶等，诊断结合临床表现、实验室及影像学检查，治疗分轻症和重症，轻症预后好，重症凶险且病死率高，可预防，如避免胆道疾病、戒酒等。

一、定义

急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。

二、病因

1.胆道疾病：胆石症及胆道感染等是急性胰腺炎的主要病因，因为胆总管与胰管共同开口于十二指肠乳头，胆道炎症等可引起Oddi括约肌痉挛，导致胆汁逆流入胰管，激活胰酶引发胰腺炎。

2.酒精：长期大量饮酒可刺激胰液分泌增加，同时酒精代谢产物可直接损伤胰腺组织，还可引起Oddi括约肌痉挛，导致胰液排出受阻，诱发急性胰腺炎。

3.胰管阻塞：胰管结石、蛔虫、狭窄、肿瘤等可引起胰管阻塞，胰液排出不畅，当胰液分泌增加时，胰管内压力升高，导致胰腺腺泡破裂，胰酶溢出引发急性胰腺炎。

4.十二指肠降段疾病：如十二指肠憩室炎、球部溃疡并发炎症等，可导致十二指肠内压力增高，胆汁反流入胰管，引起胰腺炎。

5.代谢障碍：高脂血症可通过胰毛细血管内微栓形成、胰液内脂质沉着等机制引发胰腺炎；高钙血症可通过胰管内钙化、促进胰酶提前活化等导致胰腺炎。

6.药物：如噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素等，可能通过直接损伤胰腺组织或促使胰液分泌增加等机制诱发胰腺炎。

7.感染：某些病毒感染，如急性流行性腮腺炎、甲型流感、柯萨奇病毒等感染后可能继发急性胰腺炎，一般病情较轻，随感染痊愈而自行消退。

8.其他：腹部手术与创伤、过度进食等也可能与急性胰腺炎的发生有关。

三、临床表现

1.症状

腹痛：为本病的主要表现和首发症状，多在暴饮暴食或饮酒后突然发生，疼痛程度轻重不一，可为钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，呈持续性，可向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可缓解疼痛。

恶心、呕吐及腹胀：起病后多出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，重者可呕吐胆汁，呕吐后腹痛并不缓解，同时常伴有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。

发热：多数患者有中度以上发热，一般持续3-5天。

低血压或休克：重症胰腺炎常发生，患者可出现烦躁不安、皮肤苍白、湿冷等表现，主要是由于有效血容量不足、胰腺坏死释放心肌抑制因子致心肌收缩不良、并发感染等引起。

水电解质及酸碱平衡紊乱：多有轻重不等的脱水，呕吐频繁者可有代谢性碱中毒，重症胰腺炎多有代谢性酸中毒、低钙血症，部分伴有血钾、血镁降低。

2.体征

轻症胰腺炎：患者腹部体征较轻，往往与主诉腹痛程度不十分相符，可有上腹压痛，但无腹肌紧张和反跳痛，肠鸣音减弱。

重症胰腺炎：患者上腹或全腹压痛明显，并有腹肌紧张、反跳痛，肠鸣音减弱或消失，可出现移动性浊音，并发胰腺囊肿或脓肿时可扪及有压痛的包块，少数患者因胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下，致两侧胁腹部皮肤呈暗灰蓝色（Grey-Turner征）或脐周皮肤青紫（Cullen征）。

四、辅助检查

1.血清淀粉酶：发病后2-12小时开始升高，48小时开始下降，持续3-5天，血清淀粉酶超过正常值3倍以上可确诊本病，但淀粉酶的高低不一定反映病情轻重，出血坏死型胰腺炎血清淀粉酶可正常或低于正常。

2.血清脂肪酶：发病后24-72小时开始升高，持续7-10天，对就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值，且特异性也较高。

3.腹部B超：可作为常规初筛检查，急性胰腺炎时B超可见胰腺肿大，胰内及胰周围回声异常，还可发现胆道结石、胆管扩张等，但受肠气干扰，对胆总管下端病变及胰腺炎的后期并发症（如胰腺假性囊肿、脓肿）诊断价值有限。

4.CT检查：是诊断急性胰腺炎的重要影像学检查方法，不仅能诊断急性胰腺炎，还能鉴别是否合并胰腺组织坏死，对胰腺炎的分级、严重程度及并发症诊断具有重要价值。轻症可见胰腺非特异性增大和增厚，胰周围边缘不规则；重症可见胰周围区消失，网膜囊和网膜脂肪变性，密度增加，胸腹腔积液等。

五、诊断与鉴别诊断

1.诊断：根据典型的临床表现和实验室检查，如腹痛、血淀粉酶或脂肪酶升高超过正常值3倍以上，结合影像学检查可作出诊断。

2.鉴别诊断

消化性溃疡急性穿孔：有典型的溃疡病史，突发剧烈腹痛，迅速蔓延至全腹，腹肌板样强直，肝浊音界消失，X线检查可见膈下游离气体等，血清淀粉酶一般不超过正常值2倍。

胆石症和急性胆囊炎：常有右上腹阵发性绞痛，可向右肩部放射，Murphy征阳性，血淀粉酶轻度升高，B超可发现胆囊结石、胆道梗阻等。

急性肠梗阻：腹痛为阵发性，伴呕吐、腹胀、停止排气排便，腹部可见肠型及蠕动波，X线检查可见液气平面，血清淀粉酶轻度升高。

心肌梗死：有冠心病史，突然发作心前区疼痛，可向左肩部放射，心电图有心肌梗死的特异性改变，血清心肌酶升高，血淀粉酶正常。

六、治疗原则

1.轻症胰腺炎

禁食、胃肠减压：可减少胰液分泌，减轻腹胀。

补液、防治休克：迅速补充液体及电解质，维持有效血容量，防治休克。

抑制胰腺分泌：可使用H受体拮抗剂（如西咪替丁等）、质子泵抑制剂（如奥美拉唑等）减少胃酸分泌，从而减少胰液分泌，还可使用生长抑素及其类似物（如奥曲肽等）抑制胰液分泌。

镇痛：腹痛剧烈者可给予哌替啶等止痛，但禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。

抗生素：有感染证据时可选用抗生素预防和控制感染。

2.重症胰腺炎

监护：密切监测生命体征、腹部体征、水电解质等。

维持水电解质平衡，加强营养支持：重症胰腺炎患者常存在营养不良，需给予肠内或肠外营养支持。

抑制胰液分泌：可使用生长抑素及其类似物等。

防治感染：合理选用抗生素。

血管活性物质：如出现休克，需应用血管活性物质等维持血压。

内镜下治疗：对于胆源性胰腺炎，在急性期过后可考虑行内镜下Oddi括约肌切开取石等治疗。

手术治疗：对于出现胰腺坏死合并感染、胰腺脓肿、消化道出血、穿孔等并发症时需考虑手术治疗。

七、预后

轻症胰腺炎预后良好，多数患者可在1周内康复；重症胰腺炎病情凶险，病死率较高，可达30%-60%，且可遗留不同程度的胰腺功能不全，如胰腺外分泌功能不全可导致脂肪泻、糖尿病等。

八、预防

1.避免胆道疾病：积极治疗胆道结石、胆道感染等疾病，保持胆道通畅。

2.戒酒：长期大量饮酒者应戒酒，减少酒精对胰腺的刺激。

3.合理饮食：避免暴饮暴食，尤其是避免进食大量高脂、高蛋白食物，保持规律的饮食习惯。

4.积极治疗代谢性疾病：如高脂血症患者应积极控制血脂，高钙血症患者应积极治疗高钙血症等。

5.避免滥用药物：避免滥用可能诱发胰腺炎的药物，如必须使用，应密切观察。