什么是造影剂肾病

造影剂肾病是使用含碘造影剂后3-5天内发生的急性肾功能损伤，有肾血流动力学改变、肾小管损伤等发病机制，肾功能不全、糖尿病肾病、脱水、高龄、大剂量使用造影剂等是危险因素，表现为血清肌酐升高、尿量变化等，可通过充分水化、避免肾毒性药物、选低渗等渗造影剂、评估肾功能预防，治疗主要是支持对症，严重者可能需肾脏替代治疗。

一、定义

造影剂肾病是指在使用含碘造影剂后3天-5天内发生的、排除其他原因引起的急性肾功能损伤，其特征为血清肌酐较基础值升高25%-50%或绝对值升高≥0.5mg/dL（44μmol/L）。

二、发病机制

1.肾血流动力学改变：造影剂可引起肾入球小动脉收缩，肾血流量减少。研究表明，碘造影剂能抑制一氧化氮的合成，而一氧化氮是调节肾血管舒张的重要物质，从而导致肾血流灌注不足，影响肾脏的滤过功能。

2.肾小管损伤：造影剂在肾小管内浓度升高，可直接损伤肾小管上皮细胞。造影剂具有高渗性，会使肾小管细胞脱水，细胞代谢紊乱，进而引起肾小管上皮细胞的凋亡和坏死。同时，造影剂还可能通过产生氧自由基等损伤肾小管细胞。

三、危险因素

1.肾功能不全患者：本身肾功能已有损害的患者，肾脏对造影剂的耐受性更差。例如，慢性肾脏病3期及以上的患者，使用造影剂后发生造影剂肾病的风险明显增加。这是因为这类患者肾脏的储备功能已经下降，在面对造影剂引起的肾血流动力学改变和肾小管损伤等情况时，难以维持正常的肾脏功能。

2.糖尿病肾病患者：糖尿病肾病患者的肾脏已经存在病理损伤，使用造影剂后更易出现肾功能恶化。高血糖状态下，糖尿病肾病患者的肾脏微血管病变等基础情况，加上造影剂的不良影响，使得造影剂肾病的发生风险升高。

3.脱水患者：脱水状态会导致肾脏灌注不足，在使用造影剂时，更容易诱发造影剂肾病。例如，因腹泻、呕吐等原因导致脱水的患者，其有效循环血量减少，肾脏血流灌注降低，使用造影剂后肾损伤的风险增加。

4.高龄患者：高龄患者多存在肾功能生理性减退，且常合并多种基础疾病，如高血压、冠心病等，这些因素使得高龄患者对造影剂的耐受性降低，发生造影剂肾病的几率较高。

5.使用大剂量造影剂：使用造影剂的剂量越大，发生造影剂肾病的风险越高。因为大剂量造影剂会更明显地引起肾血流动力学改变和肾小管损伤等病理过程。

四、临床表现

1.血清肌酐升高：在使用造影剂后3天-5天内，患者血清肌酐水平开始升高，一般在1周左右达到高峰，然后可能逐渐恢复，但部分患者可能遗留不同程度的肾功能损害。

2.尿量变化：部分患者可能出现尿量减少的情况，这与肾功能受损导致的肾小球滤过率下降有关，但也有部分患者尿量可无明显变化。

五、预防措施

1.充分水化：对于即将接受造影检查且存在造影剂肾病危险因素的患者，检查前12小时开始口服或静脉输注等渗盐水，速度为1ml/（kg·h），检查后继续补液至少6小时，以增加尿量，促进造影剂排泄，降低造影剂在肾小管内的浓度，减少对肾小管的损伤。例如，对于肾功能不全的患者，更要严格遵循充分水化的原则，因为其肾脏本身对造影剂的耐受性差，水化可以在一定程度上弥补肾脏功能的不足。

2.避免使用肾毒性药物：在使用造影剂前后几天内，应避免使用其他具有肾毒性的药物，如非甾体类抗炎药等。因为多种肾毒性药物联合使用会增加肾损伤的风险。

3.选择低渗或等渗造影剂：与高渗造影剂相比，低渗或等渗造影剂引起肾血流动力学改变和肾小管损伤的程度较轻。对于存在高危因素的患者，尽量选择低渗或等渗造影剂进行检查。

4.评估肾功能：在使用造影剂前，要准确评估患者的肾功能，根据肾功能情况来决定是否使用造影剂以及选择合适的造影剂剂量等。例如，对于肾功能严重不全的患者，应谨慎评估使用造影剂的必要性和风险。

六、治疗

目前造影剂肾病缺乏特异性的治疗方法，主要是支持对症治疗。包括维持水、电解质和酸碱平衡，保证足够的肾灌注等。对于已经发生急性肾功能衰竭的患者，可能需要进行肾脏替代治疗，如血液透析等，但肾脏替代治疗只是暂时的支持手段，部分患者在造影剂肾病恢复后，肾功能可逐渐改善。