灰指甲有外观表现如变色、增厚、破损等，不同类型略有差异；有症状感受如甲周皮肤不适、异物感等；可通过真菌镜检和培养辅助判断；需与银屑病甲损害、慢性湿疹等鉴别，儿童和有基础疾病患者判断需谨慎。
一、外观表现
灰指甲在外观上通常有明显特征。指甲可能会出现变色，比如原本透明的指甲变为灰白色、黄色等，这是因为真菌侵犯指甲导致指甲内部色素改变。指甲还可能变得增厚，正常指甲厚度均匀，而灰指甲患者的指甲会比正常指甲厚很多，这是由于真菌在指甲下大量繁殖，不断破坏指甲组织，使指甲角质层增生。另外，指甲可能会出现破损、残缺的情况，比如指甲表面不平整，有凹陷、裂缝等，这是真菌破坏指甲结构造成的。不同类型的灰指甲外观表现略有差异，如远端甲下型灰指甲，多从指甲的游离缘和侧缘开始发病，逐渐向甲根方向蔓延；白色浅表型灰指甲则主要表现为指甲表面有白色斑块。
二、症状感受
患者可能会有指甲周围皮肤的不适，比如灰指甲常伴有甲周皮肤的红肿、疼痛等炎症表现。部分患者会感觉指甲部位有异物感，因为指甲的形态改变会影响正常的指甲功能，当手指或脚趾活动时，异常的指甲会给患者带来明显的不适。而且，灰指甲具有传染性，若不及时处理，可能会导致多个指甲相继发病，影响手部或脚部的美观和正常功能，对于从事需要手部美观的职业（如演艺、服务行业等）的人群影响更大，同时也可能因为自身指甲的不适而影响日常生活活动，如走路、拿取物品等。
三、实验室检查辅助判断
1.真菌镜检：医生会刮取病甲的碎屑，放在显微镜下观察。如果能看到真菌菌丝或孢子，就提示有真菌感染，高度怀疑是灰指甲。这是因为灰指甲是由皮肤癣菌等真菌感染引起的，通过镜检发现真菌是诊断灰指甲的重要依据之一。不同的真菌在显微镜下有不同的形态特征，医生可以据此初步判断感染的真菌种类。
2.真菌培养：将病甲碎屑接种在特定的培养基上进行培养，通过培养可以更准确地鉴定真菌的种类，并且可以进行药物敏感性测试，为后续的治疗提供参考。真菌培养需要一定的时间，但能更明确地确定致病真菌，对于制定个性化的治疗方案很有帮助。例如，通过培养可以知道是红色毛癣菌感染还是其他类型的真菌感染，因为不同真菌对药物的敏感性不同，准确的真菌培养结果能指导医生选择更有效的抗真菌药物。
四、与其他相似疾病的鉴别
1.银屑病甲损害：银屑病患者的指甲也可能出现类似灰指甲的改变，如指甲凹陷、增厚等。但银屑病甲损害通常有银屑病的皮肤表现，如身体其他部位有银屑病的红斑、鳞屑等皮损。而灰指甲主要是由真菌感染引起，通过真菌镜检和培养可以鉴别，银屑病甲损害一般真菌镜检和培养为阴性。
2.慢性湿疹：慢性湿疹累及指甲时也可能导致指甲形态改变。但慢性湿疹有湿疹的典型皮肤表现，如皮肤的红斑、丘疹、渗出、肥厚等，而且与灰指甲的真菌学检查结果不同，慢性湿疹不存在真菌感染的依据。
需要注意的是，对于儿童患者，判断灰指甲时要更加谨慎，因为儿童的指甲生长和皮肤情况与成人有所不同。儿童灰指甲可能是由于接触感染源等原因引起，但要排除其他可能的疾病。在检查过程中要考虑儿童的配合程度等因素。对于有糖尿病等基础疾病的患者，由于这类患者免疫力相对较低，灰指甲的发生和发展可能有其特殊性，在判断时要综合考虑基础疾病对指甲病变的影响以及灰指甲本身的特征。
