结核性胸膜炎的诊断需从病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查、鉴别诊断等多方面进行。病史采集要询问接触史和症状表现；体格检查关注胸部体征和全身状况；实验室检查包括血常规、胸水检查、结核菌素试验等；影像学检查有胸部X线和CT；需与恶性胸腔积液、类肺炎性胸腔积液等鉴别；综合各方面结果，有结核接触史、典型症状、胸水渗出液特点等可临床诊断，特殊人群诊断需考虑其生理特点和潜在风险。
一、病史采集
1.接触史：询问患者是否有结核病患者接触史，尤其是开放性肺结核患者，因为结核性胸膜炎多由结核分枝杆菌感染引起，患者可能通过密切接触而感染。例如，家庭中有结核病患者，尤其是未进行有效隔离的情况下，感染风险较高。
2.症状表现：了解患者是否有结核中毒症状，如低热、盗汗、乏力、消瘦等，同时关注胸痛情况，结核性胸膜炎常表现为胸痛，多为单侧胸痛，疼痛随呼吸或咳嗽加重；还需询问呼吸困难的程度及出现时间，随着胸腔积液的增多，呼吸困难可能逐渐加重。不同年龄阶段患者表现可能有所差异，儿童可能以发热、咳嗽等呼吸道症状相对更突出；老年人症状可能不典型，需仔细甄别。
二、体格检查
1.胸部体征：少量胸腔积液时，可无明显体征；中到大量胸腔积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，叩诊呈实音，呼吸音减弱或消失。不同性别患者胸部解剖结构有差异，但体征表现主要依据胸腔积液情况，女性乳房组织可能对胸部体征检查有一定影响，但不改变基本的胸腔积液体征特点。
2.全身一般状况：查看患者营养状况，有无消瘦等表现，评估整体健康状态，结合生活方式，如长期吸烟、营养不良等可能影响患者对结核感染的易感性及病情发展。
三、实验室检查
1.血常规：白细胞计数可正常或轻度升高，淋巴细胞比例可能增高，这有助于提示可能存在感染性疾病，尤其是结核感染相关的免疫反应。不同年龄人群血常规正常参考值有差异，儿童白细胞计数相对较高，需结合年龄判断结果意义。
2.胸水检查
外观：多为草黄色渗出液，少数可为血性。通过观察胸水外观初步判断病情。
生化检查：胸水蛋白含量升高，一般大于30g/L，胸水蛋白/血清蛋白比值大于0.5；乳酸脱氢酶（LDH）升高，多大于200U/L，LDH/血清LDH比值大于0.6。这些指标有助于判断胸水为渗出液性质，支持结核性胸膜炎的可能。
病原学检查：胸水涂片抗酸染色找结核分枝杆菌，阳性率较低；胸水结核分枝杆菌培养阳性可确诊，但培养周期较长；结核分枝杆菌核酸检测（如PCR-荧光探针法）可提高病原学诊断的阳性率，但需注意假阳性或假阴性情况。
3.结核菌素试验（PPD试验）：PPD试验阳性提示曾感染过结核分枝杆菌或接种过卡介苗，但阴性不能排除结核感染，尤其是免疫功能低下的患者可能出现假阴性。不同年龄人群PPD试验的判读标准有一定差异，儿童PPD试验阳性的意义与成人不同，需综合考虑。
四、影像学检查
1.胸部X线检查：少量胸腔积液时表现为肋膈角变钝；中到大量胸腔积液时表现为胸腔下部密度增高的均匀阴影，纵隔向健侧移位。胸部X线检查可初步了解胸腔积液情况，但对于少量积液或位于肋膈角处的积液可能显示不清晰。
2.胸部CT检查：胸部CT对胸腔积液的检出比X线更敏感，能发现少量胸腔积液，并可明确胸腔积液的分布范围，还能帮助鉴别其他肺部病变，如肺部肿瘤等，对于诊断结核性胸膜炎有重要价值。不同年龄患者胸部CT表现基本相似，但儿童需注意辐射剂量的合理控制。
五、鉴别诊断
1.恶性胸腔积液：多有原发肿瘤病史，胸水细胞学检查或胸水肿瘤标志物检测可发现肿瘤细胞，胸部CT等检查可发现肺部或其他部位的肿瘤病灶。与结核性胸膜炎相鉴别时，需仔细查找肿瘤证据。
2.类肺炎性胸腔积液：多有肺炎病史，胸水白细胞计数明显升高，以中性粒细胞为主，胸水细菌学检查可发现致病菌。通过病史、胸水细胞分类及细菌学检查等可与结核性胸膜炎区分。
3.其他原因引起的胸腔积液：如充血性心力衰竭引起的漏出液、结缔组织病相关的胸腔积液等，根据各自疾病的特点，如心力衰竭患者有心脏基础疾病表现，结缔组织病患者有相应的自身抗体阳性等可进行鉴别。
六、综合诊断
综合病史采集、体格检查、实验室检查及影像学检查结果，若患者有结核接触史、典型临床症状、胸水渗出液特点、病原学或免疫学检查支持结核感染，同时排除其他类似疾病，可临床诊断为结核性胸膜炎。但最终确诊可能还需结合抗结核治疗的反应等进一步判断。特殊人群如儿童、老年人、孕妇等在诊断过程中需充分考虑各自的生理特点和潜在风险，儿童要注意避免过度检查带来的辐射等危害，老年人要综合评估多系统功能情况，孕妇则要权衡检查和治疗对胎儿的影响。
