什么是原发性肝癌
原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤，起源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞，发病与病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉毒素、饮用水污染、遗传及其他因素有关，病理分型有肝细胞癌、肝内胆管细胞癌、混合型肝癌，临床表现有肝区疼痛等症状及肝大等体征，诊断靠血清学检查、影像学检查、肝穿刺活检，治疗原则包括手术、局部、全身治疗，特殊人群治疗需注意相关事项。
一、原发性肝癌的定义
原发性肝癌是指起源于肝脏本身的恶性肿瘤，是我国常见的恶性肿瘤之一，其细胞源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞。
二、原发性肝癌的发病原因
1.病毒性肝炎：乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）感染是原发性肝癌的重要危险因素。大量流行病学调查显示，HBV感染者发生原发性肝癌的风险显著高于无HBV感染人群，HCV感染与原发性肝癌的发生也密切相关，长期的病毒感染可导致肝细胞持续受到损伤，进而引发癌变。
2.肝硬化：肝硬化与原发性肝癌关系密切，在我国，约80%的原发性肝癌患者合并有肝硬化，其中以乙型病毒性肝炎后肝硬化和丙型病毒性肝炎后肝硬化最为常见。肝硬化时，肝细胞再生过程中容易发生异常增生，增加癌变几率。
3.黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B1是一种强致癌物质，主要由黄曲霉和寄生曲霉产生，长期摄入被黄曲霉毒素污染的食物，如霉变的玉米、花生等，可增加原发性肝癌的发生风险，黄曲霉毒素B1可通过抑制肝细胞的DNA修复等机制诱发肝癌。
4.饮用水污染：污染的饮用水中含有多种致癌物质，如藻类毒素等，长期饮用被污染的水可能与原发性肝癌的发生有关。
5.遗传因素：部分原发性肝癌具有遗传易感性，家族中若有原发性肝癌患者，其他成员患原发性肝癌的风险可能会增加，但具体的遗传机制尚在进一步研究中。
6.其他因素：长期大量饮酒、肥胖、糖尿病等也可能在原发性肝癌的发生发展中起到一定协同作用。长期饮酒可导致酒精性肝病，进而发展为肝硬化，增加肝癌风险；肥胖和糖尿病患者常伴有胰岛素抵抗等代谢紊乱，也可能促进肝癌细胞的生长。
三、原发性肝癌的病理分型
1.肝细胞癌（HCC）：这是最常见的原发性肝癌类型，约占原发性肝癌的90%。癌细胞起源于肝细胞，癌细胞形态和功能与正常肝细胞相似，具有合成胆红素、糖原等功能，癌细胞呈多角形，胞质丰富，核大且核仁明显。
2.肝内胆管细胞癌（ICC）：起源于肝内胆管上皮细胞，癌细胞呈立方或柱状，排列成腺管样结构，癌细胞分泌黏液，组织学上可看到纤维组织增生明显。
3.混合型肝癌：同时具有肝细胞癌和肝内胆管细胞癌两种成分的肝癌，较为少见。
四、原发性肝癌的临床表现
1.症状
肝区疼痛：多为右上腹持续性隐痛、胀痛或刺痛，与肿瘤生长迅速使肝包膜被牵拉有关，疼痛可放射至右肩、背部等。
消化道症状：常有食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等，由于肿瘤导致肝功能受损，影响消化功能，以及肿瘤压迫胃肠道等原因引起。
全身症状：患者可出现乏力、消瘦、发热等，乏力与肿瘤消耗、肝功能受损等有关；消瘦是由于肿瘤生长消耗大量营养物质；发热可为低热，也可为高热，低热可能与肿瘤坏死物吸收有关，高热多提示合并感染。
转移症状：如转移至肺部可出现咳嗽、咯血；转移至骨骼可出现局部疼痛、病理性骨折等；转移至脑部可出现头痛、呕吐、意识障碍等相应症状。
2.体征
肝大：为中、晚期肝癌最常见的主要体征，肝脏多呈进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。
黄疸：一般在晚期出现，可因肿瘤压迫或侵犯胆管，或肝细胞损害导致，表现为皮肤、巩膜黄染，尿色加深。
肝硬化征象：伴有肝硬化门静脉高压的患者可出现脾大、腹水、静脉侧支循环建立等表现，如腹壁静脉曲张、食管胃底静脉曲张等。
五、原发性肝癌的诊断方法
1.血清学检查
甲胎蛋白（AFP）：AFP是诊断原发性肝癌较特异的肿瘤标志物，在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基础上，AFP＞400ng/ml持续4周以上，或AFP由低浓度逐渐升高不降，或AFP在200ng/ml以上的中等水平持续8周以上，结合影像学检查可有助于诊断肝癌。但约30%的肝癌患者AFP不升高，需要结合其他检查手段。
其他血清标志物：如异常凝血酶原（PIVKA-II）、高尔基体蛋白73（GP73）等，在肝癌诊断中也有一定辅助价值，但特异性和灵敏度不如AFP。
2.影像学检查
超声检查：超声检查可显示肿瘤的部位、大小、形态等，操作简便、价格低廉且无辐射，是肝癌筛查的常用方法，可发现直径1cm左右的肝脏占位性病变，能观察肿瘤与肝内血管的关系等。
计算机断层扫描（CT）：CT检查对肝癌的诊断准确率较高，可清楚显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、有无坏死液化等，增强CT扫描还可进一步提高肝癌的检出率，帮助鉴别肝内的良性和恶性病变。
磁共振成像（MRI）：MRI对肝癌的诊断价值与CT相仿，在显示肿瘤与周围组织的关系、发现子灶等方面可能优于CT，对于一些特殊情况的肝癌诊断有独特优势，如对血管瘤与肝癌的鉴别等。
正电子发射断层显像-计算机断层显像（PET-CT）：对于发现肝癌的远处转移灶有较高价值，可协助判断肿瘤的良恶性，但价格相对昂贵，一般不作为首选检查。
3.肝穿刺活检：在超声或CT引导下进行肝穿刺活检，可获得病理组织学证据，明确肝癌的病理类型，对于诊断困难的病例有重要意义，但属于有创检查，有出血、种植转移等风险。
六、原发性肝癌的治疗原则及相关注意事项
1.治疗原则
手术治疗：手术切除是原发性肝癌最有效的治疗方法，对于符合手术指征的患者应尽量争取手术切除，如早期肝癌患者。但手术需要严格评估患者的肝功能、肿瘤情况等，只有肝功能Child-Pugh分级A级或B级经短期调整后能达到A级，肿瘤局限于肝脏一叶或半肝等符合手术条件的患者才可考虑手术。
局部治疗：包括射频消融、微波消融、肝动脉栓塞化疗（TACE）等。射频消融和微波消融是通过局部热效应使肿瘤组织坏死，适用于肿瘤直径较小、数目较少的肝癌患者；TACE是通过阻断肝癌的血供，使肿瘤缺血坏死，常用于不能手术切除的中晚期肝癌患者。
全身治疗：包括化疗、靶向治疗、免疫治疗等。化疗药物有氟尿嘧啶类等，但全身化疗不良反应较大；靶向治疗药物如索拉非尼等可抑制肿瘤血管生成，延长患者生存期；免疫治疗如程序性死亡受体-1（PD-1）抑制剂等通过激活患者自身免疫系统来攻击肿瘤细胞，为肝癌治疗带来了新的突破，但需要评估患者的免疫状态等相关指标。
2.特殊人群注意事项
老年患者：老年原发性肝癌患者常合并有其他基础疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等，在治疗时需要更加谨慎评估患者的全身状况，选择对肝肾功能影响较小、不良反应相对较轻的治疗方案。例如，手术治疗需充分评估患者的心肺功能等耐受性；在使用靶向或免疫治疗药物时，要密切监测药物相关不良反应，如高血压、蛋白尿、免疫相关的肺炎、肠炎等，并根据患者的身体状况调整治疗方案。
儿童患者：儿童原发性肝癌较为罕见，治疗上需遵循儿科安全护理原则，由于儿童处于生长发育阶段，在选择治疗方法时要充分考虑对生长发育的影响。手术治疗要严格掌握适应证，局部治疗如射频消融等要根据儿童的体重、肿瘤大小等精确计算参数，全身治疗的化疗药物选择要避免影响儿童的骨骼、生殖系统等发育，靶向和免疫治疗在儿童中的应用还处于研究探索阶段，需谨慎评估风险和收益。
女性患者：女性原发性肝癌患者在治疗时要考虑到月经、妊娠等特殊生理情况对治疗的影响。例如，在使用一些可能影响内分泌的药物时要权衡利弊；对于有生育需求的女性患者，在选择治疗方案时要考虑治疗对生殖功能的影响，如某些化疗药物可能导致卵巢功能受损，影响生育等，需要与患者充分沟通并制定个性化的治疗方案。
有基础病史患者：对于合并有病毒性肝炎病史的患者，在治疗肝癌的同时要继续进行抗病毒治疗，以控制肝炎病情，防止病毒复制活跃加重肝脏损害。对于合并肝硬化病史的患者，要注意维持肝功能，预防肝性脑病、上消化道出血等并发症的发生，在治疗过程中密切监测肝功能、凝血功能等指标，根据情况调整治疗方案。
