心绞痛的病因主要包括冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄或阻塞、冠状动脉痉挛以及其他较少见的病因如冠状动脉微血管功能障碍、栓塞等。冠状动脉粥样硬化随年龄增长风险增加，男性更年期前、女性绝经后风险有差异，长期高脂饮食、高血压、糖尿病等加速其进程；冠状动脉痉挛可由吸烟、情绪剧烈波动、某些药物等诱发，部分年轻人群及女性特定生理状态易出现；冠状动脉微血管功能障碍与内皮细胞功能异常等有关，代谢综合征人群易发病；栓塞如心房颤动血栓脱落、医源性气栓等可致心肌供血中断引发心绞痛但占比少。
一、冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄或阻塞
冠状动脉是为心脏提供血液供应的重要血管，当发生粥样硬化时，动脉管壁内会逐渐形成粥样斑块。这些斑块会使冠状动脉管腔狭窄甚至阻塞，导致心肌供血不足。大量研究表明，随着年龄增长，动脉粥样硬化的发生风险逐渐增加，男性在更年期前患冠状动脉粥样硬化相关心绞痛的风险可能相对高于女性，但女性在绝经后风险会明显上升。长期高脂饮食、高血压、糖尿病等生活方式和基础疾病因素会加速冠状动脉粥样硬化的进程，高脂血症患者血液中过高的胆固醇等脂质容易沉积在血管壁，引发炎症反应，促进斑块形成；高血压会使血管内皮受到机械性损伤，利于脂质等物质沉积；糖尿病患者体内代谢紊乱，也会影响血管内皮功能，促使动脉粥样硬化发生发展，进而引发心绞痛。
二、冠状动脉痉挛
冠状动脉痉挛是指冠状动脉血管发生暂时性收缩，引起血管部分或完全闭塞，导致心肌缺血缺氧而引发心绞痛。目前认为，多种因素可诱发冠状动脉痉挛，比如吸烟，烟草中的尼古丁等成分会刺激血管收缩，增加冠状动脉痉挛的发生几率；情绪剧烈波动，如长期精神紧张、焦虑、愤怒等，会通过神经内分泌调节引起冠状动脉痉挛；某些特定的药物，如麦角新碱等，在临床用药过程中也可能诱发冠状动脉痉挛从而导致心绞痛发作。此外，有研究发现，部分年轻人群也可能因血管内皮功能异常等因素容易出现冠状动脉痉挛相关心绞痛，且女性在某些生理状态下，如月经周期变化等，也可能对冠状动脉痉挛的发生有一定影响。
三、其他较少见的病因
（一）冠状动脉微血管功能障碍
冠状动脉微血管是指内径小于100微米的冠状动脉分支，当微血管出现功能障碍时，也会影响心肌的血液灌注，导致心绞痛。其具体机制尚不完全明确，可能与微血管内皮细胞功能异常、血管舒缩调节失衡等有关。一些患有代谢综合征（包含肥胖、高血糖、高血脂、高血压等多种代谢异常因素）的人群，更容易出现冠状动脉微血管功能障碍相关的心绞痛，而且在不同年龄、性别群体中都可能发生，只是在特定代谢异常情况下发病风险会增加。
（二）栓塞
冠状动脉内如果有血栓、气栓、脂肪栓等栓塞物质，会堵塞冠状动脉，使心肌供血中断，引发心绞痛。例如，心房颤动患者心脏内形成的血栓脱落，有可能随血液循环栓塞到冠状动脉；医源性操作过程中也可能导致气栓等情况出现，从而诱发心绞痛，但相对来说这些情况在心绞痛病因中所占比例较少。
