肺结核大咯血的原因包括病灶处血管破坏、结核病变引起支气管黏膜充血水肿、结核病变导致肺组织纤维化牵拉血管以及患者自身因素影响，病灶处血管破坏是结核病灶侵蚀肺部血管致其受损破裂出血；结核病变使支气管黏膜充血水肿，炎症刺激及咳嗽加重出血风险；病程长时肺组织纤维化牵拉血管致破裂；自身因素中儿童和老年人血管等情况易致大咯血，性别无明显特异性，长期吸烟、不良生活方式及有反复病史、基础心肺疾病的患者更易出现大咯血。
肺结核病变可侵蚀肺部血管，如结核病灶累及肺动脉或支气管动脉等。结核杆菌的侵袭会导致血管壁受损，血管弹性下降、脆性增加，进而容易破裂出血。例如，结核病灶在肺组织内生长繁殖，不断破坏周围组织包括血管，当血管破裂时就会引起咯血，这是肺结核大咯血较为常见的原因之一。在影像学检查中可能会发现病变部位与血管损伤的关联，从病理角度看，炎症反应使得血管周围组织被破坏，影响血管的正常结构和功能。
结核病变引起支气管黏膜充血水肿
肺结核患者肺部存在结核病变，会引发支气管黏膜的一系列病理改变，表现为充血、水肿。炎症刺激使得支气管黏膜的血管通透性增加，容易破裂出血。同时，水肿的黏膜也会刺激支气管，导致咳嗽，而咳嗽又会进一步加重血管的破裂风险，促使咯血的发生。比如，炎症因子的释放会使支气管黏膜处于充血状态，血管更容易渗血，当咳嗽动作发生时，气流冲击充血的黏膜血管，就可能导致血管破裂出血，引起咯血症状。
结核病变导致肺组织纤维化牵拉血管
肺结核病程较长时，病变部位会逐渐出现肺组织纤维化。纤维化的肺组织会对周围的血管产生牵拉作用，使得血管受到牵拉而破裂。随着纤维化程度的加重，这种牵拉作用愈发明显，增加了大咯血的发生几率。例如，肺组织在结核病灶的影响下发生纤维化，就像绳子牵拉物体一样，牵拉周围的血管，导致血管结构被破坏而出血。从长期的病理发展来看，纤维化是肺结核病变进展到一定阶段的表现，也是引发大咯血的重要因素之一。
患者自身因素影响
年龄方面：儿童和老年人相对更易出现大咯血情况。儿童肺结核患者，其血管壁相对较薄且弹性不如成年人，在结核病变影响下血管更容易破裂；老年人往往伴有血管硬化等基础情况，肺组织的修复能力也下降，当发生肺结核时，血管受损后更难自行修复，从而增加大咯血风险。
性别方面：一般无明显性别特异性导致肺结核大咯血，但在一些合并其他基础疾病的情况下可能有差异。比如女性患者若同时合并内分泌等方面的特殊情况，可能在结核病变影响下咯血表现有所不同，但总体而言性别不是决定肺结核大咯血的关键因素，主要还是取决于肺部结核病变的严重程度等。
生活方式方面：长期吸烟的肺结核患者，烟草中的有害物质会损伤呼吸道黏膜，降低呼吸道的防御功能，使得肺结核病变更容易引发血管损伤等情况，进而增加大咯血的发生可能性。而过度劳累、熬夜等不良生活方式会使患者身体抵抗力下降，不利于肺结核病情的控制，也会间接增加大咯血的风险。
病史方面：有反复肺结核发作史的患者，肺部组织反复受到结核病变的破坏，血管等结构多次受损，再次发作时更易出现大咯血。此外，有基础心肺疾病的肺结核患者，心肺功能本身存在一定问题，在肺结核病变影响下，心肺对咯血等情况的耐受能力更差，也更容易发生大咯血且病情可能更严重。
