什么是肝肾综合征

肝肾综合征是严重肝病基础上的功能性肾衰竭，有1型和2型之分，1型进展迅速，2型进展缓慢，有相应诊断标准，治疗包括针对基础肝病、支持、药物及肾脏替代治疗，对老年、儿童、妊娠期等特殊人群有不同温馨提示，需综合各方面进行管理与治疗。

一、肝肾综合征的定义

肝肾综合征是在严重肝病基础上发生的功能性肾衰竭，其特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾脏本身无重要病理改变。常见于失代偿期肝硬化等严重肝病患者。

二、肝肾综合征的发病机制

内脏血管扩张：严重肝病时，肝功能减退导致对血管活性物质的灭活作用减弱，如一氧化氮、胰高血糖素等释放增加，引起内脏血管扩张，有效循环血容量减少。肾脏灌注压下降，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活，肾血管收缩，肾小球滤过率降低。

交感神经系统激活：有效循环血容量减少刺激交感神经系统兴奋，去甲肾上腺素等释放增多，进一步收缩肾血管。

内皮素-1等缩血管物质增多：严重肝病时，内皮素-1等缩血管物质生成增加，加重肾血管收缩，促进肝肾综合征的发生发展。

三、肝肾综合征的临床分型

（一）1型肝肾综合征

特点：病情进展迅速，在两周内血清肌酐升高超过基础值的2倍，达到>226μmol/L（2.5mg/dl），或肌酐清除率较基础值下降超过一半，小于20ml/min。常见于急性肝衰竭、失代偿期肝硬化急性加重等情况，多由大量腹水、消化道出血、感染等诱因引起。

年龄因素影响：不同年龄患者发生1型肝肾综合征时，由于各年龄段器官功能储备不同，老年患者可能因基础器官功能减退，病情进展相对更凶险，预后更差。

性别因素影响：目前无明确证据表明性别对1型肝肾综合征的发病有显著差异，但女性在肝病相关并发症的整体管理中需考虑激素等因素对病情的潜在影响。

生活方式因素影响：有酗酒等不良生活方式的肝病患者，更容易进展为严重肝病，进而发生1型肝肾综合征，良好的生活方式调整对于预防和管理肝病至关重要。

病史因素影响：有慢性肝病长期病史、反复出现腹水等并发症的患者，发生肝肾综合征的风险明显升高，需密切监测肾功能等指标。

（二）2型肝肾综合征

特点：病情进展相对缓慢，以肾功能不全伴顽固性腹水为特征，血清肌酐多在133-226μmol/L（1.5-2.5mg/dl）之间，往往需要数周或数月才达到1型的诊断标准。常见于代偿期肝硬化基础上逐渐出现肾功能减退的患者。

年龄因素影响：中青年患者若有基础肝病，发生2型肝肾综合征时，通过积极治疗原发病等措施，可能有相对较好的预后，但仍需关注年龄相关的器官功能变化对治疗反应的影响。

性别因素影响：同样无明确性别差异导致2型肝肾综合征的明显不同，但女性患者在妊娠等特殊生理状态下合并肝病时，需特别评估肝肾综合征的发生风险及处理。

生活方式因素影响：长期高脂、高糖饮食等不良生活方式加重肝病，进而增加2型肝肾综合征的发生可能，调整生活方式对于控制肝病进展、降低肝肾综合征风险有重要意义。

病史因素影响：有长期肝病病史且未规范治疗的患者，更容易发展为2型肝肾综合征，规范的肝病管理包括病史监测、定期检查等对预防肝肾综合征很关键。

四、肝肾综合征的诊断标准

主要诊断标准

慢性或急性肝病合并肝硬化。

肾小球滤过率下降，血清肌酐>133μmol/L（1.5mg/dl），或肌酐清除率<40ml/min。

无休克。

近期未使用肾毒性药物。

不存在肾实质疾病证据，如蛋白尿>500mg/d、镜下血尿（红细胞>50/高倍视野）和（或）超声检查发现肾脏异常。

附加诊断标准

尿量<500ml/d。

尿钠<10mmol/L。

尿渗透压>血浆渗透压。

血钠<130mmol/L。

血肌酐>133μmol/L。

自由水清除率<0。

五、肝肾综合征的治疗要点

针对基础肝病的治疗：积极治疗原发病，如针对肝硬化的病因治疗（如乙肝肝硬化进行抗病毒治疗等）、改善肝功能、处理腹水等并发症。

支持治疗：限制液体入量，维持水、电解质和酸碱平衡。

药物治疗：可使用特利加压素等药物收缩内脏血管，增加肾灌注，但药物使用需严格遵循循证医学依据，根据患者具体病情评估使用。

肾脏替代治疗：对于病情严重的患者，如1型肝肾综合征患者，在合适时机可考虑肾脏替代治疗，如连续性肾脏替代治疗等，但需综合评估患者整体情况。

六、特殊人群的温馨提示

（一）老年患者

老年肝肾综合征患者多合并其他基础疾病，如心血管疾病、糖尿病等，病情变化更隐匿且复杂。需密切监测生命体征、肝肾功能等指标，由于老年患者器官功能减退，药物代谢和排泄能力下降，在治疗过程中要更谨慎选择药物及评估药物风险，同时要加强营养支持，注意预防感染等并发症。

（二）儿童患者

儿童肝肾综合征极为罕见，多与先天性肝病等特殊情况相关。由于儿童处于生长发育阶段，治疗时需充分考虑对生长发育的影响，在选择治疗方案时，优先考虑对儿童器官功能影响小的治疗措施，密切监测儿童的生长发育指标、肝肾功能等，加强护理，提供个性化的营养支持等。

（三）妊娠期患者

妊娠期合并肝肾综合征非常凶险，需多学科协作。要密切监测孕妇和胎儿的情况，治疗时要权衡药物对孕妇和胎儿的影响，尽量选择对胎儿影响小的治疗手段，同时要关注孕妇的心理状态，给予心理支持。