脑出血与蛛网膜下腔出血可从发病机制与病因、临床表现、影像学检查、腰穿脑脊液检查方面鉴别，脑出血多因高血压等致脑实质血管破裂，症状在活动中起病，CT见脑实质高密度影，破入脑室等时腰穿脑脊液血性；蛛网膜下腔出血常见动脉瘤破裂致血液入蛛网膜下腔，起病急骤头痛剧烈，CT见蛛网膜下腔高密度影，腰穿脑脊液均匀血性
一、发病机制与病因差异
脑出血：多因高血压合并小动脉硬化的血管破裂所致，其他病因还包括脑动静脉畸形、动脉瘤、血液病等。病理基础是脑血管在长期高血压等因素作用下发生病变，血管壁弹性减退、脆弱，当血压骤然升高时，病变血管破裂出血，血液在脑实质内形成血肿。不同年龄层发病因素有所不同，中青年人群脑动静脉畸形等先天性血管异常导致脑出血的比例相对较高，老年人群则以高血压相关血管病变为主。
蛛网膜下腔出血：最常见病因是颅内动脉瘤破裂，其次是脑动静脉畸形、高血压动脉硬化等。其发病机制是动脉瘤等病变导致血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔。动脉瘤的发生可能与遗传因素、先天性血管发育异常等有关，不同性别上，女性动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血的发生率可能与内分泌等因素有一定关联，生活方式中长期高血压、吸烟等是危险因素。
二、临床表现区别
症状表现
脑出血：症状多在活动中起病，常见症状有头痛、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体偏瘫等。头痛是因为血液刺激脑膜及颅内压升高，呕吐多为喷射性，意识障碍程度取决于出血部位和出血量，若出血在基底节区等重要部位且出血量较大，可迅速出现昏迷，同时可伴有偏身感觉障碍、言语不利等。不同年龄患者表现可能有差异，老年患者可能基础疾病较多，症状可能不典型，如意识障碍表现可能更隐匿，而中青年患者症状相对更典型些。
蛛网膜下腔出血：起病急骤，常表现为突发的剧烈头痛，多为炸裂样剧痛，可伴有恶心、呕吐，多数患者有不同程度的意识障碍，部分患者可出现癫痫发作。部分患者可有眼部症状，如玻璃体下片状出血等。在不同年龄人群中，儿童蛛网膜下腔出血相对少见，多由先天性血管畸形等引起，症状可能与成人有一定差异，如儿童可能更易出现呕吐、哭闹不安等表现。
体征表现
脑出血：神经系统体征依出血部位和范围而定，如基底节区出血可出现病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲等；小脑部位出血可出现共济失调、眼球震颤、肌张力降低等。
蛛网膜下腔出血：脑膜刺激征明显，表现为颈项强直等，部分患者可出现眼底玻璃体下出血等体征。
三、影像学检查鉴别
头颅CT
脑出血：头颅CT表现为脑实质内高密度影，可准确显示出血的部位、范围、出血量等。根据高密度影的形态、大小等可以初步判断病情严重程度，如出血量较大时高密度影范围广，周围水肿明显等。
蛛网膜下腔出血：头颅CT可见脑沟、脑池等蛛网膜下腔高密度影，尤其是外侧裂、前后纵裂池、鞍上池等部位容易发现高密度出血征象。通过CT可以快速初步诊断蛛网膜下腔出血，并能初步评估病情。
头颅MRI
脑出血：在脑出血不同时期，MRI表现不同。急性期T1加权像呈等信号，T2加权像呈低信号；亚急性期T1和T2加权像均呈高信号；慢性期可见含铁血黄素沉积形成的低信号环等。MRI对于脑出血的早期诊断有时可提供更敏感的信息，尤其对于脑干等部位的出血显示可能较CT更清晰。
蛛网膜下腔出血：急性期MRI上蛛网膜下腔出血显示不如CT敏感，亚急性期及慢性期MRI可发现蛛网膜下腔出血所致的一些继发性改变，如慢性期可能因出血刺激导致局部脑组织改变等。
四、腰穿脑脊液检查鉴别
脑出血：当脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时，腰穿脑脊液可呈血性，但单纯脑实质内出血未破入脑室或蛛网膜下腔时，腰穿脑脊液可能正常。一般来说，脑出血患者腰穿主要用于排除其他类似疾病等情况，但需谨慎操作，避免诱发脑疝等严重并发症，尤其是当患者颅内压明显升高时。
蛛网膜下腔出血：腰穿脑脊液检查特征性表现为均匀一致的血性脑脊液，发病后数小时即可出现，红细胞数增多，蛋白质含量可轻度增高，糖和氯化物多正常。通过腰穿脑脊液检查可以明确蛛网膜下腔出血的诊断，同时还可以根据脑脊液的变化等初步判断病情的严重程度等。但对于颅内压明显增高的患者，腰穿需非常谨慎，防止脑疝发生。
