心肌缺血是心脏血液灌注减少致供氧等异常的病理状态，常见病因有冠状动脉粥样硬化、痉挛等，临床表现有典型和不典型症状，诊断靠心电图等检查，治疗包括一般、药物、介入、外科治疗，不同人群有不同特点及注意事项
一、心肌缺血的定义
心肌缺血是指心脏的血液灌注减少，导致心脏的供氧减少，心肌能量代谢不正常，不能支持心脏正常工作的一种病理状态。心脏活动所需的能量几乎完全靠有氧代谢提供，所以即便在安静的时候，心肌的血氧摄取率也很高（约为70%），正常情况下，机体可通过自身调节，促使血液供需相对恒定，保证心脏正常工作。当某种原因导致心肌血液供需失衡，就构成了真正意义上的心肌缺血。
二、心肌缺血的常见病因
1.冠状动脉粥样硬化：这是最主要的病因。冠状动脉粥样硬化会使血管腔狭窄或阻塞，影响心肌的血液供应。随着年龄增长，尤其是40岁以上人群，动脉粥样硬化的发生率逐渐增高，男性相对女性在更早年龄段更易发生冠状动脉粥样硬化相关的心肌缺血问题，长期高脂饮食、吸烟、高血压、糖尿病等不良生活方式和基础疾病会加速动脉粥样硬化的进程。
2.冠状动脉痉挛：各种原因引起的冠状动脉一过性收缩，导致血管不完全或完全闭塞，从而引起心肌缺血。比如在过度劳累、情绪激动、大量吸烟等情况下，可能诱发冠状动脉痉挛，常见于各年龄段人群，有基础心血管疾病的人更易发生。
3.其他病因：如冠状动脉炎、冠状动脉栓塞、肥厚型心肌病等也可导致心肌缺血，但相对少见。肥厚型心肌病患者由于心肌肥厚，可能影响冠状动脉的灌注，尤其在运动等心肌耗氧增加时更易出现心肌缺血表现，这类患者可能有家族遗传病史等情况。
三、心肌缺血的临床表现
1.典型症状
心绞痛：最常见的症状，多表现为发作性胸痛，疼痛部位主要在胸骨后，可放射至心前区、左肩、左臂内侧等，疼痛性质常为压榨性、闷痛或紧缩感，一般持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油等硝酸酯类药物可缓解。例如劳力性心绞痛，在体力劳动、情绪激动等心肌耗氧量增加时发作。
心肌梗死相关表现：部分患者可能出现剧烈而持久的胸痛，疼痛时间可长达数十分钟甚至数小时，休息和含服硝酸甘油不能缓解，还可伴有大汗、恶心、呕吐、呼吸困难等症状，病情严重，如不及时救治可危及生命。
2.不典型症状
无症状心肌缺血：部分患者可无明显胸痛等典型症状，但通过心电图等检查可发现心肌缺血的证据。这种情况在糖尿病患者中较为常见，由于糖尿病患者常存在神经病变，对疼痛的感知不敏感，容易忽视心肌缺血的症状，从而延误诊治。
其他表现：还可能出现心悸、呼吸困难、乏力等非特异性症状，尤其在病情进展或心肌缺血较严重时，这些非特异性症状可能更明显。
四、心肌缺血的诊断方法
1.心电图检查
静息心电图：是最常用的检查方法之一，可发现ST段压低、T波低平或倒置等心肌缺血的典型改变，但很多时候静息心电图可能是正常的，尤其是在无症状发作时。
动态心电图（Holter）：可连续记录24小时甚至更长时间的心电图，能捕捉到患者日常活动状态下的心肌缺血发作情况，对于无症状心肌缺血的诊断有重要价值。
2.负荷试验
运动负荷试验：让患者在运动平板上运动，通过增加心肌耗氧量来激发心肌缺血，观察运动过程中及运动后的心电图变化，判断是否存在心肌缺血。适用于病情稳定的患者，但对于急性心肌梗死、严重心律失常等患者不宜进行。
药物负荷试验：对于不能运动的患者，可使用药物如多巴酚丁胺等激发心肌缺血，观察心电图等变化来诊断心肌缺血。
3.冠状动脉造影：是诊断心肌缺血的金标准，可直接观察冠状动脉血管的形态、狭窄部位、程度等情况，明确冠状动脉病变的严重程度，为制定治疗方案提供重要依据。
五、心肌缺血的治疗原则
1.一般治疗
生活方式调整：患者需戒烟限酒，合理饮食，控制体重，避免过度劳累和情绪激动，保持心态平和。对于有高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病的患者，要积极控制相关指标，如高血压患者应将血压控制在合理范围（一般建议<140/90mmHg，合并糖尿病或慢性肾病者<130/80mmHg），糖尿病患者要控制血糖，高脂血症患者要使血脂达标等。
适度运动：根据患者的病情和身体状况，制定个性化的运动方案，如散步、慢跑、太极拳等有氧运动，但要避免剧烈运动。一般建议每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动。
2.药物治疗
抗血小板药物：如阿司匹林等，可抑制血小板聚集，防止血栓形成，减少心肌梗死等不良事件的发生风险。
他汀类药物：具有调脂稳定斑块的作用，可降低血脂水平，稳定动脉粥样硬化斑块，常用药物有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。
硝酸酯类药物：如硝酸甘油、单硝酸异山梨酯等，可扩张冠状动脉，增加心肌供血，缓解心绞痛症状。
β受体阻滞剂：如美托洛尔等，可减慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血预后，尤其适用于伴有心绞痛、高血压、心律失常等情况的患者，但对于支气管哮喘患者等要慎用。
3.介入治疗
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：对于冠状动脉狭窄严重的患者，可通过导管技术开通狭窄或闭塞的冠状动脉，植入支架等恢复冠状动脉血流，如冠状动脉造影显示某支冠状动脉狭窄程度>70%，且有明显心肌缺血症状，可考虑行PCI治疗。
4.外科治疗
冠状动脉旁路移植术（CABG）：对于多支冠状动脉严重病变等不适合行PCI的患者，可考虑外科手术，通过取患者自身的大隐静脉等血管作为旁路移植材料，绕过狭窄或闭塞的冠状动脉段，改善心肌供血。
六、不同人群心肌缺血的特点及注意事项
1.老年人群
老年患者心肌缺血的临床表现可能不典型，如可能仅表现为乏力、呼吸困难等非典型症状，容易被忽视。在治疗方面，要更谨慎地选择药物，注意药物之间的相互作用，同时要密切监测肝肾功能等，因为老年人肝肾功能减退，药物代谢和排泄能力下降。
2.女性人群
女性心肌缺血的发病年龄相对较晚，绝经后发病风险增加。女性患者在治疗时，要考虑到激素水平等因素对心血管系统的影响，在药物选择上可能需要根据个体情况进行调整，同时要关注心理因素对病情的影响，因为女性可能更易受到情绪等因素的干扰。
3.糖尿病患者
糖尿病患者发生心肌缺血的风险较高，且病情进展可能更隐匿，无症状心肌缺血的发生率较高。在治疗中，要严格控制血糖，同时要注意保护血管内皮功能，除了常规的抗血小板、调脂等治疗外，可能需要更积极地控制其他心血管危险因素，如严格控制血压、血脂等，并且要加强血糖的监测和管理，因为高血糖会加重血管病变。
4.儿童及青少年人群
儿童及青少年心肌缺血相对少见，多与先天性心血管疾病等有关，如先天性冠状动脉畸形等。对于这类患者，要详细询问家族史等情况，一旦怀疑心肌缺血，要及时进行相关检查明确病因，治疗上需根据具体病因制定个体化方案，由于儿童处于生长发育阶段，在选择治疗方法和药物时要充分考虑对生长发育的影响，尽量选择对生长发育影响较小的治疗方式。
