高血压肾病的诊断标准

高血压肾病的临床诊断依据包括病史采集（询问高血压病史等相关情况）、临床表现（肾脏及高血压相关表现）、实验室检查（尿常规、肾功能、尿蛋白定量等）、影像学检查（肾脏超声）；病理诊断要点（有肾活检指征时）包括光镜、免疫荧光、电镜下表现；鉴别诊断要点包括与原发性肾小球疾病、其他继发性肾病鉴别，通过病史、临床表现、病理等进行区分。

一、临床诊断依据

1.病史采集

详细询问高血压病史，包括高血压发病时间、血压控制情况等。一般来说，高血压肾病通常是在高血压病程达到一定时长后逐渐出现肾脏损害，若患者有多年高血压病史，尤其是血压长期控制不佳者，发生高血压肾病的风险较高。不同年龄段人群高血压的成因可能不同，例如中青年高血压可能与遗传、生活方式等因素相关，老年高血压多与血管老化等有关，但都可能进展为高血压肾病；男性和女性在高血压患病及进展为肾病的概率上无绝对显著差异，但不同性别可能因基础疾病等因素影响病情发展；长期高盐饮食、缺乏运动、吸烟、酗酒等不良生活方式会加重高血压病情，进而增加高血压肾病发生风险；有家族高血压病史的人群，其患高血压肾病的遗传易感性可能更高。

2.临床表现

肾脏相关表现：早期可能仅有轻度蛋白尿，一般为微量至轻度蛋白尿（24小时尿蛋白定量多在1g以下），随着病情进展，蛋白尿可能逐渐增多；部分患者可出现夜尿增多，这是因为早期肾小管浓缩功能受损所致；后期可能出现肾功能减退，表现为血肌酐升高、肾小球滤过率下降等。

高血压表现：血压持续升高，一般为中度以上高血压，血压值多高于140/90mmHg，且不易被一般的降压措施完全控制。

3.实验室检查

尿常规：可见蛋白尿、红细胞等，早期可能以小分子蛋白尿为主，后期可出现大分子蛋白尿。

肾功能检查：血肌酐（Scr）升高，估算肾小球滤过率（eGFR）下降。血肌酐在男性正常范围一般为53-106μmol/L，女性为44-97μmol/L，当血肌酐超过正常范围时提示肾功能受损；eGFR的正常范围一般大于90ml/(min·1.73m2)，eGFR下降提示肾脏滤过功能减退。

尿蛋白定量：24小时尿蛋白定量可明确蛋白尿的程度，如超过1g/24h则提示有较明显的蛋白尿情况。

4.影像学检查

肾脏超声：早期可能无明显异常，后期可发现肾脏体积缩小等改变，肾脏体积缩小可能与肾实质萎缩有关。不同年龄人群肾脏超声表现可能略有差异，儿童肾脏相对体积较大，而老年人肾脏体积随年龄增长有生理性缩小趋势，但高血压肾病导致的肾脏体积缩小与生理性缩小不同，高血压肾病导致的缩小更具病理性；男性和女性肾脏超声表现无本质区别；通过肾脏超声可以排除其他肾脏结构性疾病导致的类似表现。

二、病理诊断要点（若有肾活检指征时）

1.光镜下表现：可见肾小球入球小动脉玻璃样变、肾小球基底膜增厚、节段性或全球性肾小球硬化，肾小管间质纤维化等。不同病程的患者病理表现有所不同，病程较短者可能以肾小球入球小动脉玻璃样变等早期改变为主，病程较长者则更多出现肾小球硬化和肾小管间质纤维化；不同年龄患者病理表现的进展速度可能不同，老年患者可能进展相对较慢，中青年患者进展可能相对较快；男性和女性在病理进展上无明显性别差异，但不同性别患者的基础疾病等因素可能影响病理改变的呈现；高血压导致的病理改变与其他原因导致的肾脏病理改变有一定区别，其他原因导致的肾脏疾病可能有不同的特征性病理表现，可通过光镜检查进行鉴别。

2.免疫荧光：一般无特异性免疫球蛋白和补体沉积。

3.电镜下表现：可见肾小球毛细血管壁增厚，内皮细胞下有电子致密物沉积等。

三、鉴别诊断要点

1.与原发性肾小球疾病鉴别：原发性肾小球疾病如慢性肾小球肾炎等也可出现蛋白尿、肾功能减退等表现，但慢性肾小球肾炎多有肾炎综合征表现，如血尿、水肿等起病表现，而高血压肾病多有长期高血压病史，可通过病史、临床表现及肾活检病理进行鉴别。例如慢性肾小球肾炎患者尿常规中红细胞较多见，而高血压肾病早期以蛋白尿为主，红细胞相对较少。

2.与其他继发性肾病鉴别：如糖尿病肾病等，糖尿病肾病患者有糖尿病病史，尿白蛋白排泄率早期升高，且有糖尿病的其他表现，可通过病史、血糖监测及肾脏病理等进行鉴别。糖尿病肾病的病理表现有其特征性，如肾小球基底膜增厚、系膜区基质增生等，与高血压肾病的病理表现有所不同。