下壁心肌缺血可由冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛、血液流变学异常、心肌耗氧量增加等原因导致。
1、冠状动脉粥样硬化
冠状动脉内膜下脂质沉积，逐渐形成粥样斑块，导致冠状动脉狭窄甚至闭塞。例如，大量流行病学研究表明，动脉粥样硬化相关的危险因素，如高血脂（血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低）、高血压、吸烟等，会促进冠状动脉粥样硬化的进展。当冠状动脉狭窄程度达到一定程度时，会影响心肌的血液供应，特别是供应下壁心肌的冠状动脉分支发生粥样硬化病变时，易引发下壁心肌缺血。
2、冠状动脉痉挛
冠状动脉痉挛也可引起下壁心肌缺血。冠状动脉痉挛可由多种因素诱发，如自主神经功能紊乱、吸烟、大量饮酒、某些药物（如麦角新碱等）等。当冠状动脉发生痉挛时，血管管径突然缩小，导致心肌的血液灌注减少，从而引发下壁心肌缺血。
3、血液流变学异常
血液流变学异常可导致下壁心肌缺血。例如，血液黏稠度增高时，血液的流动性下降，会影响心肌的血液灌注。某些疾病状态下，如脱水、红细胞增多症等，可引起血液黏稠度升高。脱水患者由于体内水分丢失，血液中的有形成分相对比例增加，导致血液黏稠度升高，血流速度减慢，进而影响冠状动脉对心肌的供血，可能引发下壁心肌缺血。
4、心肌耗氧量增加
当心肌耗氧量增加时，可能导致下壁心肌缺血。例如，剧烈运动、情绪激动等情况下，机体交感神经兴奋，心率加快，心肌收缩力增强，心肌耗氧量显著增加。如果冠状动脉供血不能相应增加以满足增加的耗氧量，就会出现下壁心肌缺血。年轻人群在剧烈运动时，如果本身存在潜在的冠状动脉供血不足情况，更容易因心肌耗氧量增加而诱发下壁心肌缺血；而老年人群由于心脏储备功能下降，即使是相对较轻的情绪激动或体力活动，也可能导致心肌耗氧量相对超过冠状动脉供血能力，引发下壁心肌缺血。
对于年轻且平时缺乏锻炼的人群，突然进行高强度剧烈运动时，心率急剧加快，心肌耗氧量大幅上升，此时如果冠状动脉存在一定程度的狭窄等病变，就容易出现下壁心肌缺血的症状。而老年人群随着年龄增长，心脏的顺应性下降，心脏储备功能降低，在相同强度的活动下，心肌耗氧量增加时，冠状动脉供血的代偿能力不如年轻人，更易发生下壁心肌缺血。
