脑出血是否要手术需综合多因素判断，手术适应证包括脑出血量较大（幕上＞30ml、幕下＞10ml，年龄非绝对禁忌）、导致脑疝形成（需紧急手术）、位于重要功能区且有进行性神经功能缺损；禁忌证有严重全身状况不佳、脑出血量少且病情稳定、出血时间过长。
一、手术适应证
1.脑出血量较大
对于幕上脑出血，若血肿量大于30ml，幕下脑出血血肿量大于10ml，通常考虑手术。因为较大的血肿会压迫周围脑组织，导致颅内压急剧升高，进一步损害脑功能，甚至危及生命。例如，相关研究表明，幕上脑出血血肿量≥30ml的患者，手术清除血肿能显著降低死亡率和改善预后。
年龄不是绝对禁忌，但需综合评估患者的身体状况。一般来说，身体状况较好、能耐受手术的中老年人，即使脑出血量达到上述标准，也可考虑手术；而身体状况极差、合并多种严重基础疾病的患者，手术风险可能过高，需谨慎权衡。
2.脑出血导致脑疝形成
当脑出血引起脑疝，出现意识障碍进行性加重、双侧瞳孔不等大等情况时，必须紧急手术。脑疝是由于颅内血肿等病变导致颅内压力分布不均，脑组织移位，压迫重要的脑结构，若不及时手术解除压迫，会迅速危及生命。此时无论患者年龄大小，都需争分夺秒进行手术，以挽救患者生命，但对于婴幼儿等特殊人群，手术操作需更加精细，充分考虑其颅骨尚未完全发育等解剖特点。
3.脑出血位于重要功能区且有进行性神经功能缺损
例如脑出血位于基底节区等重要功能区，且患者出现进行性的肢体瘫痪、语言障碍等神经功能缺损加重的情况。这是因为重要功能区的血肿会持续压迫周围神经组织，导致神经功能进一步受损，通过手术清除血肿可减轻对神经组织的压迫，尽可能保护神经功能。对于女性患者，需考虑其生理周期等对身体状况的影响，但在手术决策上主要依据神经功能缺损的进展情况。生活方式不健康的患者，如长期吸烟、酗酒等，可能存在血管弹性差等问题，增加手术风险，但这不是否定手术的绝对因素，而是需要在术前充分评估和准备。
二、手术禁忌证
1.严重全身状况不佳
如患者合并严重的心、肺、肝、肾等重要脏器功能衰竭，无法耐受手术。例如患者有严重的心力衰竭，心脏无法有效泵血，手术中及术后的应激可能进一步加重心脏负担，导致生命危险。对于老年患者，本身各脏器功能逐渐衰退，更需严格评估全身状况；儿童患者身体各脏器发育尚未成熟，若存在严重全身状况不佳，手术风险极高。
2.脑出血量少且病情稳定
对于一些出血量少，如幕上脑出血量小于30ml，幕下脑出血量小于10ml，且患者生命体征平稳、神经功能缺损无进行性加重的情况，可先采取保守治疗。通过脱水降颅压、控制血压等内科治疗措施，血肿有可能逐渐吸收，患者神经功能可逐渐恢复。在儿童患者中，即使脑出血量少，也需密切观察病情变化，因为儿童的脑组织代偿能力与成人不同，部分患儿可能在短时间内病情出现变化。
3.出血时间过长
一般来说，出血时间超过一定限度（如超过72小时等），手术风险显著增加。因为血肿周围的脑组织可能已经发生严重的缺血、水肿等改变，手术中可能难以有效保护脑组织，且术后并发症发生率增高。对于不同年龄的患者，出血时间过长对预后的影响程度不同，婴幼儿由于脑组织修复能力相对较强，但出血时间过长也会影响预后，需综合评估后谨慎决定是否手术。
