子宫内膜下肌瘤是否要手术需综合多因素判断，有明显症状（如月经过多、压迫症状、影响生育）、肌瘤较大时通常需手术；无症状的小肌瘤、身体状况不允许手术者可不手术，妊娠期及老年女性需特殊考量。
一、需手术的情况
1.有明显症状时
月经过多：若子宫内膜下肌瘤导致月经量过多，引起贫血等情况，经药物治疗无效时需手术。例如，研究表明，约有部分因子宫内膜下肌瘤导致月经过多的患者，血红蛋白水平会低于正常范围，通过药物纠正贫血效果不佳时，手术是改善状况的有效手段。一般血红蛋白低于90g/L且药物治疗无效时，多考虑手术。
压迫症状：肌瘤向宫腔内生长，可能压迫周围组织，如压迫膀胱出现尿频、尿急，压迫直肠出现便秘等症状，此时通常需要手术去除肌瘤以缓解压迫。
影响生育：对于有生育需求的女性，子宫内膜下肌瘤可能影响受精卵着床，导致不孕或流产。临床数据显示，约一定比例的不明原因不孕女性是由子宫内膜下肌瘤引起，这种情况下建议手术治疗。
2.肌瘤较大时：一般当肌瘤直径大于5cm时，发生变性、扭转等并发症的风险增加，通常建议手术。
二、可不手术的情况
1.无症状的小肌瘤：对于绝经后女性，若肌瘤较小且无任何不适症状，可定期随访观察。因为绝经后女性体内雌激素水平下降，肌瘤有自行萎缩的可能。一般每3-6个月进行一次超声检查，监测肌瘤大小变化即可。
2.身体状况不允许手术者：一些患有严重心、肝、肾等重要脏器疾病，无法耐受手术的患者，可考虑保守治疗，密切观察肌瘤情况。
特殊人群方面，对于妊娠期合并子宫内膜下肌瘤的患者，需要根据孕周、肌瘤情况以及孕妇的具体状况综合判断。若肌瘤较小且无症状，可密切观察至分娩；若肌瘤较大，可能影响分娩方式或导致孕期并发症，需与产科、妇科等多学科会诊后决定处理方案。对于老年女性，更要权衡手术风险与肌瘤对身体的影响，谨慎选择是否手术。
