肺结核大咯血的原因包括病变侵蚀血管、空洞形成、病灶处炎症反应以及患者自身因素（年龄、性别、生活方式、病史），病变侵蚀血管致血管壁脆弱易破，空洞使空洞壁血管不稳定易破裂，炎症致毛细血管通透性增加及加重血管损伤，患者自身因素中不同年龄、性别、生活方式、病史等均影响大咯血发生。
空洞形成：肺结核患者肺部形成空洞时，空洞壁的血管容易受到影响。空洞壁的血管可能因结核病变的破坏而变得菲薄，或者空洞内的肉芽组织血管丰富，这些血管在病灶活动或受到外界因素影响时容易破裂出血。空洞型肺结核患者发生大咯血的风险相对较高，因为空洞壁的血管结构不稳定，一旦破裂，出血量往往较大。
病灶处炎症反应：肺结核病灶周围存在明显的炎症反应，炎症会导致局部毛细血管通透性增加，使得血液成分容易渗出到肺泡等组织中。同时，炎症刺激也会进一步加重血管的损伤，促使出血的发生。炎症细胞的浸润会释放多种炎性介质，这些介质会影响血管的功能和结构，增加血管破裂出血的可能性。
患者自身因素
年龄：儿童和老年人发生肺结核大咯血的机制可能有所不同。儿童肺结核患者，其肺部血管相对较细且脆弱，结核病变对血管的侵蚀更容易导致破裂出血；老年人往往伴有血管硬化等基础疾病，肺部结核病变导致血管破裂后，止血能力相对较弱，更容易出现大咯血且难以控制。
性别：一般来说性别本身不是直接导致肺结核大咯血的原因，但女性在月经周期等生理变化时，身体的凝血状态可能会有一定波动，若合并肺结核，可能会在一定程度上影响咯血的发生情况。例如，月经期间凝血功能相对偏弱，可能会使肺结核患者咯血的风险略有增加，但这并不是绝对的主导因素。
生活方式：长期吸烟的肺结核患者，烟草中的有害物质会损伤呼吸道黏膜和血管，加重肺部的炎症反应，从而增加大咯血的发生风险。此外，过度劳累、剧烈咳嗽等也可能诱发肺结核患者大咯血，因为剧烈咳嗽会使肺部压力突然增加，导致已经受损的血管破裂出血。
病史：有长期肺结核病史且病情控制不佳的患者，肺部病变反复活动，血管多次受到侵蚀和破坏，发生大咯血的概率更高。例如，既往有过多次咯血病史的肺结核患者，再次出现大咯血的风险较首次发病者明显升高，因为其肺部血管已经处于反复损伤的状态，血管壁的稳定性更差。
