可通过临床表现、影像学检查、实验室检查及特殊人群情况来判断结核性胸膜炎是否合并肺结核。临床表现上结核性胸膜炎有胸痛、咳嗽等，肺结核有全身及肺部症状；影像学检查中胸部X线和CT对两者有不同显示；实验室检查的PPD试验、胸水检查、痰液检查各有其诊断意义；特殊人群如儿童、老年人、免疫力低下人群患时表现等有不同特点。
一、通过临床表现判断
1.结核性胸膜炎：主要表现为胸痛、咳嗽、咳痰、发热、盗汗等，胸痛多为刺痛或牵拉痛，随呼吸或咳嗽加重。部分患者可能仅有胸膜炎相关表现，而无明显肺部症状。
2.肺结核：除了有咳嗽、咳痰、咯血、低热、盗汗等全身症状外，肺部受累时可在肺部听诊闻及异常呼吸音，或通过胸部影像学发现肺部特定部位的病灶。但部分肺结核患者可能病灶较隐匿，或症状不典型，需进一步检查明确。
二、通过影像学检查判断
1.胸部X线检查
结核性胸膜炎：可表现为胸腔积液影，积液量少时常表现为肋膈角变钝，积液量多时可见大片致密影，纵隔向健侧移位等。
肺结核：胸部X线可能发现肺部的浸润影、结节影、空洞影等，常见于肺上叶尖后段、下叶背段等部位。但有时胸膜炎的胸腔积液可能掩盖肺部的结核病灶，需要仔细对比分析。
2.胸部CT检查
结核性胸膜炎：能更清晰地显示胸腔积液的量、范围，以及是否伴有胸膜增厚、粘连等情况。对于少量胸腔积液的显示较X线更敏感。
肺结核：胸部CT可以发现更小、更隐蔽的肺部病灶，对于判断肺结核病灶的性质（如是否为活动期病灶）、范围等有重要价值。如果在结核性胸膜炎患者的胸部CT中同时发现肺部有结核病灶，那么提示可能同时存在肺结核；反之，若胸膜炎患者肺部未发现结核病灶，也不能完全排除肺结核，需结合其他检查综合判断。
三、通过实验室检查判断
1.结核菌素试验（PPD试验）
结核菌素试验阳性仅表示曾感染过结核分枝杆菌或接种过卡介苗，但对于区分是结核性胸膜炎单独发病还是合并肺结核有一定参考价值。若试验强阳性，提示体内有活动性结核感染的可能性增加，无论是胸膜炎还是肺结核，都需要考虑结核感染的可能。但该试验特异性不高，需结合其他检查。
2.胸水检查
结核性胸膜炎的胸水特点：胸水多为渗出液，外观多为草黄色，比重高于1.018，蛋白含量大于30g/L，李凡他试验阳性。胸水腺苷脱氨酶（ADA）活性升高对结核性胸膜炎有一定诊断价值，若胸水ADA>45U/L，提示结核性胸膜炎的可能性较大。如果在胸水检查中找到结核分枝杆菌，那么可以明确合并有肺结核的可能，因为结核分枝杆菌是导致结核性胸膜炎和肺结核的共同病原体。
3.痰液检查
查找痰液中的结核分枝杆菌是诊断肺结核的重要依据。如果痰液中找到结核分枝杆菌，那么可以确诊合并有肺结核；但如果痰液中未找到结核分枝杆菌，也不能排除肺结核，因为痰液检查的阳性率有限，可能存在取材不当等情况。
四、特殊人群的考虑
1.儿童：儿童患结核性胸膜炎合并肺结核时，临床表现可能不典型，如儿童可能发热不明显，咳嗽症状相对较轻等。在检查时需更仔细地进行影像学检查（如胸部CT），因为儿童的胸部X线可能因组织分辨率等因素影响病灶的显示。同时，PPD试验在儿童中的假阳性率可能相对较高，需要结合其他检查综合判断。
2.老年人：老年人机体免疫力下降，结核性胸膜炎合并肺结核时，临床表现可能不典型，如发热可能不明显，或仅表现为乏力、消瘦等非特异性症状。在进行影像学检查时，要注意与其他肺部疾病（如肺癌等）相鉴别。同时，在进行胸水检查等操作时，要更加注意老年人的身体耐受性，操作需轻柔准确。
3.免疫力低下人群：如艾滋病患者、长期使用免疫抑制剂患者等，患结核性胸膜炎合并肺结核时，病情可能较为隐匿，临床表现不典型，实验室检查结果也可能不典型。在诊断时需要更加全面地考虑，可能需要多次进行痰液检查、胸水检查等，以提高阳性检出率，并且在治疗过程中要关注患者免疫力的调整等情况。
