大肠息肉较大时需先全面术前评估,包括病史、体格检查、辅助检查等,再选择内镜下手术(如ESD、EMR)或外科手术(如腹腔镜辅助手术、开腹手术),术后要密切观察处理并防治并发症,如出血、穿孔、感染等,综合患者具体情况选择合适手术方式并全面评估处理以确保手术安全有效。
一、术前评估
大肠息肉较大时,首先要进行全面的术前评估。包括详细的病史采集,了解患者是否有相关的肠道疾病史、手术史等;进行体格检查,评估全身一般状况;还需要完善相关辅助检查,如结肠镜检查明确息肉的大小、位置、形态等,必要时行病理活检以明确息肉的性质(是腺瘤性息肉还是其他类型息肉等),同时要评估患者的心、肺、肝、肾等重要脏器功能,以判断患者对手术的耐受能力。对于老年患者,要特别关注其心脑血管功能,可能需要进一步完善心电图、心脏超声等检查;对于合并糖尿病等基础疾病的患者,要将血糖等控制在相对合适的范围后再考虑手术。
二、手术方式选择
1.内镜下手术
内镜黏膜下剥离术(ESD):适用于较大的平坦型息肉等情况。对于直径较大但局限于黏膜层或黏膜下层浅层的大肠息肉,ESD可以完整切除息肉,创伤相对较小。其原理是通过内镜下注射使病变黏膜与下层组织分离,然后用高频电刀等将病变黏膜完整剥离。但该手术对操作医生的技术要求较高,需要熟练掌握内镜操作及黏膜下剥离技巧。
内镜下黏膜切除术(EMR):对于较大的有蒂或亚蒂息肉可采用EMR。通过套扎器等将息肉基底部套扎,然后切除息肉。如果息肉较大,可采用分片EMR等方式,但需要注意完整切除息肉以及避免穿孔等并发症。
2.外科手术
腹腔镜辅助手术:对于一些较大的、内镜下切除困难或怀疑有恶变且侵犯深度较深的大肠息肉,可能需要行腹腔镜辅助的外科手术。腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等优点,通过腹腔镜可以清晰地观察腹腔内情况,准确进行病变肠段的切除。例如,对于部分较大的广基腺瘤性息肉,若怀疑有黏膜下层浸润等情况,腹腔镜手术可以较为精准地进行肠段切除并进行淋巴结清扫等操作。
开腹手术:目前开腹手术相对较少采用,但对于一些特殊情况,如患者一般状况较差不能耐受腹腔镜手术,或者息肉情况复杂、腹腔镜手术难以完成的情况下,可能需要开腹手术。开腹手术可以直接暴露病变部位,进行较为彻底的病变肠段切除,但创伤相对较大,恢复时间较长。
三、术后处理及并发症防治
1.术后一般处理
术后需要密切观察患者的生命体征,包括体温、血压、心率、呼吸等。对于内镜下手术的患者,要观察有无腹痛、便血等情况。术后禁食一段时间,根据患者恢复情况逐渐恢复饮食,开始可进流质饮食,然后逐渐过渡到半流质饮食、普食。对于外科手术患者,要注意切口的护理,保持切口清洁干燥,防止感染。
老年患者术后要特别注意肺部护理,鼓励其咳嗽、咳痰,预防肺部感染,必要时可进行雾化吸入等辅助排痰措施;对于合并糖尿病的患者,要严格控制血糖,监测血糖变化,根据血糖情况调整降糖方案。
2.并发症防治
出血:术后出血是常见并发症之一。对于内镜下手术的患者,要密切观察大便颜色等情况,若出现黑便或血便等要及时进行处理,可采用内镜下止血等方法;对于外科手术患者,要观察腹腔引流情况等,若有腹腔内出血等情况要及时进行相应处理。
穿孔:无论是内镜下手术还是外科手术都可能发生穿孔。一旦发生穿孔,内镜下手术可能需要进行内镜下修补等处理,外科手术则需要根据穿孔情况进行相应的修补或肠段切除等操作。对于穿孔患者,要加强抗感染治疗,维持水电解质平衡等。
感染:包括切口感染、腹腔感染等。要根据药敏试验合理应用抗生素进行抗感染治疗,对于切口感染要加强换药等处理。
总之,大肠息肉较大时的手术需要综合考虑患者的具体情况选择合适的手术方式,并在术前、术中和术后进行全面的评估和处理,以确保手术的安全和有效。