肺栓塞是静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉或其分支致肺循环和呼吸功能障碍的疾病，血栓可来自下肢深静脉或右心，发病机制涉及血栓阻塞致肺循环阻力升高等；临床表现有呼吸困难、胸痛等症状及相应体征；诊断靠血浆D-二聚体测定和影像学检查；治疗包括一般治疗、抗凝、溶栓、介入及手术治疗，早期诊断治疗对改善预后至关重要，不同人群有不同特点需个体化治疗。
一、发病机制
1.血栓来源
下肢深静脉血栓：是肺栓塞最常见的血栓来源，长期卧床、下肢活动减少（如术后患者、下肢骨折患者等）会使下肢静脉血流缓慢，容易形成血栓。对于老年人，由于活动量相对较少，且可能伴有血管粥样硬化等基础疾病，下肢深静脉血栓形成的风险更高；女性在妊娠、产褥期等特殊时期，也容易出现下肢静脉血流异常，增加血栓形成风险。
右心血栓：如心房颤动患者左心房附壁血栓脱落、右心内膜炎时心内膜赘生物等，可脱落进入肺动脉系统引起肺栓塞。心房颤动患者中，尤其是年龄较大、有长期房颤病史且未规范抗凝治疗的患者，右心血栓形成并脱落导致肺栓塞的风险较高。
2.血栓阻塞过程：血栓阻塞肺动脉或其分支后，会引起肺循环阻力增加，肺动脉压力升高。如果是小的血栓栓塞，机体可能通过自身的纤溶等机制部分溶解血栓，症状相对较轻；但如果是大面积的肺栓塞，会导致严重的肺动脉高压，进而影响右心功能，引起右心衰竭等严重后果。
二、临床表现
1.常见症状
呼吸困难：是肺栓塞最常见的症状，多为突然发生，活动后加重。对于不同年龄人群，表现可能有所差异。年轻人出现肺栓塞时，呼吸困难可能较为明显且突然；老年人由于基础肺功能可能较差，呼吸困难可能被掩盖或表现不典型。
胸痛：可表现为胸膜炎性胸痛或心绞痛样胸痛。胸膜炎性胸痛多与呼吸有关，心绞痛样胸痛则可能伴有濒死感。
咯血：常为小量咯血，大咯血较少见。
晕厥：可为肺栓塞的首发症状，多见于大面积肺栓塞患者。
2.体征
呼吸系统体征：呼吸急促最常见，肺部可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，部分患者可伴有胸腔积液征。
循环系统体征：心动过速常见，严重时可出现血压下降、休克等表现，右心扩大者可闻及三尖瓣反流杂音等。
三、诊断方法
1.血浆D-二聚体测定：血浆D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，肺栓塞患者血浆D-二聚体通常升高。但D-二聚体升高无特异性，许多其他疾病如急性心肌梗死、创伤、感染等也可导致其升高。对于低临床可能性的患者，D-二聚体正常可基本排除肺栓塞；而对于高临床可能性的患者，D-二聚体升高有助于提示肺栓塞可能。
2.影像学检查
CT肺动脉造影（CTPA）：是诊断肺栓塞的重要无创检查方法，可直接显示肺动脉内的血栓部位、形态及与血管壁的关系等。对于不同年龄患者，CTPA均是有效的诊断手段，能清晰地呈现肺部血管情况，帮助医生准确判断是否存在肺栓塞及栓塞的严重程度。
核素肺通气/灌注扫描：是诊断肺栓塞的经典影像学方法，典型表现为肺灌注缺损而通气正常或基本正常的不匹配现象。但该检查受患者肺功能等因素影响，对于一些患有慢性肺部疾病的患者，可能会影响结果的准确性。
磁共振肺动脉造影（MRPA）：对碘造影剂过敏的患者可选用此检查，能清晰显示肺动脉内的血栓情况，但检查时间相对较长，对患者的配合度要求较高。
四、治疗原则
1.一般治疗：患者需绝对卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以防止血栓进一步脱落。对于有呼吸困难、低氧血症的患者，需给予吸氧治疗，改善氧合。
2.抗凝治疗：是肺栓塞的基础治疗方法，常用药物有肝素、低分子肝素、华法林等。抗凝治疗可以防止血栓进一步扩大和新血栓形成，常用抗凝药物的选择需根据患者的具体情况，如年龄、基础疾病等综合考虑。例如，老年人使用抗凝药物时需更加密切监测出血等不良反应，因为老年人肝肾功能可能有所减退，药物代谢减慢。
3.溶栓治疗：对于大面积肺栓塞（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等）且无溶栓禁忌证的患者，可考虑溶栓治疗。溶栓药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等。但溶栓治疗有出血风险，需严格掌握适应证和禁忌证。
4.介入治疗：对于一些急性大面积肺栓塞且有溶栓禁忌或溶栓失败的患者，可考虑行肺动脉导管碎解和抽吸血栓、肺动脉球囊血管成形术等介入治疗方法。
5.手术治疗：对于少数病情非常严重、经积极内科治疗无效的患者，可考虑行肺动脉血栓摘除术，但手术风险较高。
肺栓塞是一种严重的疾病，早期诊断和及时治疗对于改善患者预后至关重要。不同年龄、性别、生活方式和病史的人群在肺栓塞的发生、发展和治疗中都有各自的特点，需要医生在临床实践中综合考虑，制定个体化的治疗方案。
