开放性骨折指骨折处皮肤或黏膜破裂、骨折端与外界相通，分为不同类型，有局部和全身表现，通过体格检查和影像学检查诊断，治疗包括早期急救、清创术、抗感染、骨折固定和软组织修复，儿童、老年人、妊娠期女性等特殊人群有相应注意事项。
一、定义
开放性骨折是骨折的一种类型，指骨折处皮肤或黏膜破裂，骨折端与外界相通。骨折处的伤口使骨折端暴露于外界环境，容易受到污染，增加了感染等并发症的发生风险。
二、分类
1.根据皮肤和黏膜损伤的程度分类
清洁开放性骨折：骨折处皮肤或黏膜破裂口较小，污染较轻。例如，锐器切伤导致的骨折，伤口相对干净，骨折端污染程度低。
污染开放性骨折：骨折处伤口较大，污染较严重，有较多的异物、泥土等污染骨折端。比如，交通事故中骨折伴大面积皮肤擦伤，伤口被大量尘土等污染。
感染性开放性骨折：开放性骨折时间较长，伤口已发生感染，局部有红肿、发热、疼痛加剧等感染表现，骨折端可能存在感染灶。
2.根据致伤原因分类
擦伤性开放性骨折：多因皮肤被粗糙物擦过，同时伴有骨折。如肢体在粗糙地面摩擦导致骨折，皮肤有擦伤表现。
刺伤性开放性骨折：由尖锐物体刺入造成骨折，伤口较深，可能有较明显的刺伤痕迹。
碾压性开放性骨折：由于重物碾压导致骨折，常伴有严重的皮肤、肌肉等组织损伤，伤口复杂，污染严重。
三、临床表现
1.局部表现
骨折处疼痛、肿胀：骨折部位会有明显疼痛，由于骨折端刺激周围组织，局部出现肿胀，皮肤可能出现瘀斑。例如，小腿开放性骨折时，小腿肿胀明显，皮肤可见瘀紫。
伤口：有皮肤或黏膜的破裂口，可看到骨折端（部分情况），伤口周围可能有污染物质。如开放性股骨骨折，大腿外侧有较大伤口，能看到骨折断端或部分骨组织。
功能障碍：骨折部位失去正常的支撑和活动功能，受伤肢体无法正常活动。比如开放性肱骨骨折，上肢不能正常抬举等。
2.全身表现
休克：严重开放性骨折可能导致大量出血，引起休克，表现为面色苍白、血压下降、心率加快等。例如，骨盆开放性骨折伴大血管损伤时，可迅速出现休克症状。
发热：开放性骨折后，由于伤口污染等原因，可能出现吸收热，一般体温在38℃左右；如果发生感染，体温可明显升高，可达39℃以上，同时伴有寒战等表现。
四、诊断
1.体格检查：医生会检查受伤部位，观察伤口情况，触摸骨折端，判断骨折的大致情况，如骨折的部位、类型等，同时检查肢体的感觉、运动、血运等情况。
2.影像学检查
X线检查：可以明确骨折的部位、类型和移位情况，是诊断开放性骨折的常用检查方法。通过X线片能看到骨折端与外界相通以及骨折的具体形态。
CT检查：对于一些复杂的开放性骨折，尤其是涉及关节内的开放性骨折，CT检查可以更清晰地显示骨折的细节，如骨折碎片的位置、关节面的情况等，有助于制定治疗方案。
MRI检查：一般在开放性骨折合并软组织损伤较严重时考虑进行，可了解软组织损伤的程度，如肌肉、韧带、血管、神经等的损伤情况。
五、治疗原则
1.早期急救
止血：对于开放性骨折伴有大量出血的情况，首先要进行止血。可采用加压包扎止血、止血带止血等方法。但使用止血带时要注意记录时间，避免肢体缺血时间过长。
伤口处理：用无菌敷料覆盖伤口，减少污染进一步加重。不要随意复位骨折端，以免将污染带入深部组织。
固定：使用夹板等固定器材将受伤肢体固定，减少骨折端的移动，减轻疼痛，同时避免血管、神经等进一步损伤。
2.清创术：是治疗开放性骨折的关键步骤。一般在伤后6-8小时内进行，越早清创感染的风险越低。清创时要彻底清除伤口内的污染物、异物、坏死组织等，修剪创缘皮肤，然后根据骨折的情况进行相应处理，如骨折的固定（可采用外固定等方式）。
3.抗感染治疗：根据伤口污染情况和感染风险，使用抗生素预防和控制感染。一般选用广谱抗生素，根据细菌培养和药敏试验结果调整抗生素的使用。
4.骨折固定：根据骨折的类型和患者的情况选择合适的骨折固定方法。如闭合复位外固定、切开复位内固定等。例如，对于稳定性较好的开放性骨折，可采用外固定架固定；对于关节内开放性骨折，可能需要切开复位内固定以恢复关节面的平整和骨折的稳定性。
5.软组织修复：对于合并的肌肉、肌腱、血管、神经等软组织损伤进行相应修复。如血管损伤时进行血管吻合，神经损伤时进行神经修复等。
六、特殊人群注意事项
1.儿童：儿童开放性骨折时，由于儿童骨骼的生长特性，在治疗骨折固定时要考虑到儿童骨骼的塑形能力。固定要适度，避免过度固定影响骨骼生长。同时，儿童皮肤娇嫩，伤口护理要更加精细，防止发生皮肤压疮等并发症。而且儿童对疼痛的耐受性和表述能力与成人不同，要密切观察儿童的一般情况，如是否有发热、精神状态等变化，及时发现感染等并发症。
2.老年人：老年人开放性骨折后，身体恢复能力较差，同时常伴有基础疾病，如糖尿病、心血管疾病等。在治疗过程中要注意控制基础疾病，如糖尿病患者要严格控制血糖，以促进伤口愈合和骨折恢复。老年人血液循环相对较差，伤口感染和骨折不愈合的风险较高，要加强伤口的观察和护理，定期评估骨折愈合情况。
3.妊娠期女性：妊娠期女性发生开放性骨折时，治疗要兼顾胎儿的安全。在影像学检查时要尽量采用对胎儿影响小的检查方法。骨折固定时要选择对胎儿影响小的固定材料和方法。药物使用要谨慎，避免使用对胎儿有不良影响的药物。同时，妊娠期女性的心理状态也需要关注，给予心理支持，以利于骨折的恢复和胎儿的健康。
