心力衰竭的诊断需从病史采集、症状与体征评估、辅助检查及鉴别诊断等方面进行。病史采集包括一般情况、生活方式和既往病史；症状有呼吸困难、乏力疲倦、水肿等，体征有心脏和肺部相关表现；辅助检查有实验室的脑钠肽等及影像学的超声心动图等；鉴别诊断要与其他原因的呼吸困难、心源性胸痛等鉴别，需综合多方面因素明确病因以指导治疗。
一、病史采集
（一）一般情况
年龄与性别：不同年龄段和性别的心力衰竭病因有差异。例如，老年女性可能更多与冠心病、高血压性心脏病等相关；年轻男性则需考虑扩张型心肌病等。
生活方式：长期大量饮酒者需警惕酒精性心肌病导致的心力衰竭；有肥胖、缺乏运动等情况的人群，高血压性心脏病、糖尿病性心肌病等引发心力衰竭的风险增加；吸烟会加重血管损伤，促进动脉粥样硬化，增加冠心病相关心力衰竭的发生几率。
既往病史：既往有心肌梗死病史者，发生心力衰竭的可能性较大；有高血压病史且血压控制不佳者，易发展为高血压性心脏病进而引发心力衰竭；糖尿病病史较长者，可能并发糖尿病性心肌病导致心力衰竭；有瓣膜病病史者，瓣膜病变会逐渐影响心脏功能引发心力衰竭。
二、症状与体征评估
（一）症状
呼吸困难：左心衰竭主要表现为不同程度的呼吸困难，如劳力性呼吸困难，即活动时出现呼吸困难，休息后缓解；端坐呼吸，患者不能平卧，需采取端坐位以减轻呼吸困难；夜间阵发性呼吸困难，患者入睡后突然因憋气而惊醒，被迫坐起，轻者数分钟至数十分钟后症状缓解，重者可伴有咳嗽、咳粉红色泡沫痰等。右心衰竭时呼吸困难相对较轻，主要是体循环淤血导致。
乏力、疲倦：由于心输出量减少，组织灌注不足，患者常感到乏力、疲倦，活动耐力下降。
水肿：右心衰竭时出现体循环淤血，表现为下肢水肿，多从踝部开始，逐渐向上蔓延，严重时可出现全身水肿；还可能有腹水、胸水等。
（二）体征
心脏体征：左心衰竭时可闻及心率加快、肺动脉瓣区第二心音亢进；心尖区可闻及舒张期奔马律等。右心衰竭时可发现心脏扩大，三尖瓣区可闻及收缩期杂音等。
肺部体征：左心衰竭患者肺部可闻及湿性啰音，范围可从局限于肺底部直至全肺。右心衰竭患者肺部湿性啰音相对较少，但可伴有体循环淤血相关的体征，如颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性等。
三、辅助检查
（一）实验室检查
脑钠肽（BNP）及N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）：BNP和NT-proBNP水平升高有助于心力衰竭的诊断和鉴别诊断。一般来说，BNP＜100pg/ml，NT-proBNP＜300pg/ml时，不支持心力衰竭的诊断；而明显升高则提示心力衰竭可能，但需结合临床情况综合判断。例如，在急性呼吸困难患者中，若BNP或NT-proBNP升高，结合症状体征等多考虑心力衰竭；若不升高，则需考虑其他非心力衰竭原因导致的呼吸困难。
其他指标：血常规可了解有无贫血等情况，贫血可加重心脏负担引发心力衰竭；肝功能、肾功能检查可帮助判断有无肝肾功能不全对心力衰竭的影响及心力衰竭对肝肾功能的损害；血糖、血脂检查有助于评估是否存在糖尿病、高脂血症等心力衰竭的相关危险因素。
（二）影像学检查
超声心动图：是诊断心力衰竭的重要检查方法。可测定心脏的结构和功能，如心室壁厚度、心室腔大小、射血分数（EF）等。左心射血分数（LVEF）降低是心力衰竭的重要指标之一，一般LVEF＜50%提示收缩性心力衰竭。还可观察瓣膜情况、心肌运动情况等，有助于明确心力衰竭的病因，如是否存在瓣膜病变、心肌病变等。
X线胸片：可显示心脏大小及外形，有助于心力衰竭的诊断和鉴别诊断。例如，心脏扩大提示可能存在心力衰竭相关的心脏结构改变；肺淤血时可见肺纹理增多、模糊，KerleyB线等。
冠状动脉造影：对于考虑冠心病相关心力衰竭的患者，冠状动脉造影可明确冠状动脉有无狭窄、狭窄部位及程度等，是诊断冠心病的金标准，有助于针对性治疗。
四、鉴别诊断要点
（一）与其他原因引起的呼吸困难鉴别
支气管哮喘：多见于青少年，有过敏史，发作时双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气延长，症状可经平喘药物治疗缓解，心脏体征多无明显异常，BNP等指标一般不升高或仅轻度升高，而心力衰竭导致的呼吸困难多有基础心脏疾病，心脏相关检查有异常。
慢性阻塞性肺疾病（COPD）：多见于长期吸烟的中老年患者，有慢性咳嗽、咳痰病史，呼吸困难呈进行性加重，胸部CT可见肺气肿等改变，心脏超声多无典型心力衰竭的心脏结构和功能改变，BNP水平一般不如心力衰竭时升高明显。
（二）与其他心源性胸痛等情况鉴别
心绞痛：心绞痛多有发作性胸痛，疼痛性质多为压榨性、闷痛等，持续时间较短，一般数分钟至十余分钟，休息或含服硝酸甘油可缓解，心电图可有ST-T改变等心肌缺血表现，但一般无心力衰竭的典型症状和体征，心脏超声等检查可能无明显心力衰竭相关改变，而心力衰竭患者可能同时存在心绞痛，需结合其他检查综合判断。
心包积液：心包积液患者可出现呼吸困难等症状，但多有颈静脉怒张、奇脉等体征，心脏超声可发现心包积液，而心力衰竭患者心脏超声主要是心脏结构和功能异常，心包一般无积液。
总之，心力衰竭的鉴别诊断需要综合病史、症状、体征及辅助检查等多方面因素进行全面分析，以明确病因，指导治疗。
