高血压肾病是原发性高血压引起的肾硬化及相关表现，发病与长期高血压致肾损害有关，早期可夜尿增多，进展期有蛋白尿、肾功能不全等，实验室及影像检查有相应改变，诊断需排除其他肾病，治疗要控血压、治靶器官损害及生活干预；肾病高血压是肾脏疾病致血压升高，有肾脏疾病表现，血压难控，诊断依肾脏疾病史等，治疗要针对肾脏疾病及控血压，生活干预同样重要。
一、定义与发病机制
高血压肾病
定义：是由于原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化（又称高血压肾小动脉硬化）和恶性小动脉肾硬化，并伴有相应临床表现的疾病。
发病机制：长期高血压使肾小球内囊压力升高，肾小球纤维化、萎缩，肾动脉硬化，导致肾脏缺血和肾单位不断减少。一般病程进展较为缓慢，多发生于有长期高血压病史（通常5-10年以上）的人群，年龄上无特定严格限制，但中老年更常见，男性和女性发病无显著性别差异主要与血压控制情况及基础健康状况等有关。
肾病高血压
定义：是由肾脏疾病引起的血压升高，是继发性高血压中最常见的一种。
发病机制：肾脏疾病导致肾实质缺血，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），使肾素分泌增加，血管紧张素Ⅱ生成增多，引起小动脉收缩，外周阻力增加，同时醛固酮分泌增多导致水钠潴留，从而引起血压升高。任何能引起肾实质病变的疾病都可能导致肾病高血压，如肾小球肾炎、多囊肾等，各年龄段均可发病，不同肾脏疾病有其好发的年龄特点，比如儿童肾小球肾炎相对常见，而多囊肾多在中年发病，同样无严格性别差异，与基础肾脏疾病相关。
二、临床表现
高血压肾病
早期：可能无明显症状，部分患者可出现夜尿增多，这是因为高血压导致肾小管浓缩功能减退，是早期肾功能受损的表现之一，一般白天尿量与夜尿量比例约为2-3：1，若夜尿增多，该比例可能改变。年龄较大且有长期高血压病史者更易出现夜尿增多情况，因为随着年龄增长，肾脏本身的生理功能逐渐减退，再加上高血压的影响，肾小管功能受损更早更明显。
进展期：出现蛋白尿，一般为轻至中度蛋白尿，24小时尿蛋白定量多在1g以下，尿常规检查可发现少量蛋白尿和红细胞。随着病情进展，肾小球滤过功能逐渐下降，可出现血肌酐升高、尿素氮升高等肾功能不全表现，同时可能伴有高血压的其他靶器官损害表现，如左心室肥厚、眼底病变等。
肾病高血压
临床表现除了有高血压本身的症状，如头痛、头晕等非特异性症状外，更突出的是肾脏疾病相关表现。例如肾小球肾炎患者可能有血尿（可表现为镜下血尿或肉眼血尿）、蛋白尿、水肿（可从眼睑、下肢开始水肿）等表现；多囊肾患者可触及双侧肾脏增大，腰部胀痛等。血压升高程度不一，可表现为轻、中、重度高血压，而且部分患者血压不易控制，即使应用多种降压药物，血压仍难以降至理想水平。在儿童肾小球肾炎导致的肾病高血压中，除了上述表现外，可能还会有生长发育迟缓等情况，因为肾脏疾病影响了儿童的整体健康和代谢功能。
三、实验室检查与影像学检查
高血压肾病
实验室检查：尿常规早期可无明显异常，随着病情进展出现轻度蛋白尿、少量红细胞，尿比重降低且固定，肾功能检查早期肌酐清除率可能轻度下降，后期血肌酐、尿素氮升高，肾小球滤过率（GFR）下降。血液生化检查可能有高尿酸血症等，因为高血压肾病常伴有肾小动脉硬化，影响尿酸排泄。
影像学检查：肾脏B超早期可无明显异常，后期可见肾脏体积缩小，实质变薄等改变。
肾病高血压
实验室检查：不同肾脏疾病有不同的实验室检查特点。如肾小球肾炎患者尿常规可见较多红细胞、蛋白尿，24小时尿蛋白定量可增多，肾功能检查根据病情轻重不同出现相应改变，血液中可能有自身抗体等异常（如肾小球肾炎可能有抗肾小球基底膜抗体、抗核抗体等异常）；多囊肾患者尿常规可有血尿、蛋白尿，肾功能检查后期出现异常，基因检测可发现多囊肾相关基因异常。
影像学检查：肾小球肾炎患者肾脏B超早期可能正常或有双肾弥漫性改变，后期可见肾脏结构改变；多囊肾患者肾脏B超可见双肾布满大小不等的囊肿，CT检查可更清晰显示囊肿情况。
四、诊断与鉴别诊断
高血压肾病
诊断：有长期高血压病史（一般5年以上），出现肾脏损害表现，如夜尿增多、蛋白尿等，排除其他继发性肾脏疾病后可考虑高血压肾病。需要详细询问高血压病史、发病时间等，同时进行尿常规、肾功能、肾脏B超等检查，排除慢性肾小球肾炎、多囊肾等其他肾脏疾病。
鉴别诊断：主要与慢性肾小球肾炎继发高血压相鉴别。慢性肾小球肾炎多有蛋白尿、血尿等肾脏疾病表现在前，高血压出现在后，且蛋白尿一般较多，24小时尿蛋白定量常超过1g，而高血压肾病早期蛋白尿多为轻至中度。还需与遗传性肾病继发高血压相鉴别，如Alport综合征等，遗传性肾病多有家族史，基因检测可助鉴别。
肾病高血压
诊断：有肾脏疾病病史，出现血压升高，且血压升高与肾脏疾病相关，通过详细询问病史、肾脏相关检查明确肾脏疾病的类型和病情，从而诊断肾病高血压。例如有肾小球肾炎病史，出现血压升高，结合尿常规、肾功能等检查可诊断。
鉴别诊断：需与原发性高血压继发肾脏损害相鉴别。原发性高血压继发肾脏损害是先有原发性高血压，多年后才出现肾脏损害，其肾脏损害的表现相对较轻，蛋白尿一般较轻，而肾病高血压是肾脏疾病导致的高血压，肾脏疾病的表现更为突出。还需与内分泌性高血压等其他继发性高血压相鉴别，通过相应的内分泌检查等进行区分。
五、治疗原则
高血压肾病
首先要积极控制血压，一般目标是将血压控制在130/80mmHg以下，对于有蛋白尿的患者，血压控制可更严格。可选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等降压药物，这类药物不仅能降压，还能减少尿蛋白，保护肾功能。同时要治疗高血压的其他靶器官损害，如针对左心室肥厚可进行相应处理。生活方式干预也很重要，包括低盐饮食（每日盐摄入量小于6g）、适量运动（每周至少150分钟中等强度有氧运动）、戒烟限酒等，不同年龄、性别患者可根据自身情况调整运动方式和强度，例如老年人可选择散步等相对温和的运动方式。
肾病高血压
治疗首先要针对肾脏疾病本身进行治疗，如肾小球肾炎患者根据病理类型可选用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物治疗；多囊肾患者如果出现并发症可进行相应处理。同时控制血压，同样可选用ACEI/ARB等降压药物，但要注意这类药物对肾功能的影响，在肾病高血压患者中，当血肌酐升高超过一定程度（如男性血肌酐超过265μmol/L，女性超过235μmol/L）时，使用ACEI/ARB可能会导致肾功能急剧恶化，需要谨慎使用。生活方式干预同样重要，低盐饮食、适量运动等对于肾病高血压患者控制血压和病情都有帮助，特殊人群如儿童肾病高血压患者，在生活方式干预时要注意保证营养均衡，满足生长发育需求，运动要适度，避免过度劳累。
