肺栓塞溶栓指征分高危、中危及特殊人群情况。高危肺栓塞存在休克和低血压、超声心动图提示右心室运动功能减退时需溶栓；中危肺栓塞伴有临床恶化、右心室功能不全且心肌损伤标志物升高时具有溶栓指征；特殊人群中老年、女性、有出血风险及有特殊病史患者溶栓需谨慎评估，权衡获益与风险。
一、高危肺栓塞
1.存在休克和低血压：大面积肺栓塞时，肺动脉主干或主要分支广泛栓塞，导致心输出量急剧下降，出现休克（收缩压＜90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15分钟以上）和低血压等表现，此时是溶栓的强烈指征。研究表明，对于此类高危肺栓塞患者，溶栓可迅速溶解血栓，恢复肺循环血流，改善血流动力学状态，降低死亡率。
2.超声心动图提示右心室运动功能减退：右心室压力负荷过重会导致右心室运动功能减退，通过超声心动图可观察到右心室扩大、室壁运动异常等情况。当存在右心室运动功能减退时，提示肺栓塞病情较重，有溶栓指征，溶栓有助于减轻右心室负荷，改善右心室功能。
二、中危肺栓塞
1.伴有临床恶化：中危肺栓塞患者虽未达到休克和低血压的程度，但存在临床恶化的表现，如进行性呼吸困难加重、持续胸痛不缓解、血氧饱和度进行性下降等。此时溶栓可尝试改善病情，防止病情进一步向高危转化。例如一些研究发现，对于中危肺栓塞中伴有临床恶化的患者，溶栓治疗能够在一定程度上改善患者的临床症状和预后。
2.右心室功能不全且心肌损伤标志物升高：右心室功能不全可通过超声心动图等检查发现，同时心肌损伤标志物（如肌钙蛋白等）升高提示心肌有缺血损伤，这种情况下也具有溶栓指征。心肌损伤标志物升高反映了右心室缺血缺氧情况较严重，溶栓可溶解血栓，减少对心肌的进一步损伤。
特殊人群情况
老年患者：老年肺栓塞患者溶栓时需更加谨慎评估。一方面要考虑老年患者可能存在的多器官功能衰退等情况，评估溶栓的获益与出血等风险的平衡。如果老年患者符合上述溶栓指征，在溶栓前需充分评估患者的肝肾功能、出血倾向等，因为老年患者肝肾功能减退可能影响溶栓药物的代谢和排泄，增加出血风险。
女性患者：女性肺栓塞患者溶栓指征与男性无本质区别，但需考虑女性特殊的生理情况，如孕期或哺乳期。孕期肺栓塞溶栓需极其谨慎，因为溶栓药物可能对胎儿造成不良影响，需在充分权衡母亲病情的严重程度与胎儿风险后决定是否溶栓；哺乳期女性溶栓时，需考虑药物是否会通过乳汁分泌影响婴儿，可暂停哺乳并选择对婴儿影响较小的溶栓方案。
有出血风险的患者：对于本身存在出血风险的患者，如既往有消化道出血病史、近期有外伤或手术史等，在考虑溶栓时要严格评估。需判断肺栓塞病情的危急程度与出血风险的高低。若肺栓塞为高危且出血风险相对可耐受，可在密切监测下谨慎溶栓；若出血风险极高，则需权衡利弊，可能选择其他治疗方式替代溶栓。
有特殊病史患者：如既往有脑血管病史患者，溶栓后发生颅内出血的风险较高，需严格评估溶栓指征。只有当肺栓塞病情极为严重，不溶栓会严重危及生命时，才考虑在充分准备和密切监测下进行溶栓，并做好应对颅内出血等并发症的准备；对于有心血管其他基础病史的患者，如严重冠心病等，溶栓时要考虑对心血管系统的综合影响，评估溶栓可能带来的血流动力学变化对心脏的影响等。
