糖尿病肾病4期（临床糖尿病肾病期）病理有相应特征，临床表现为持续蛋白尿等，诊断靠尿白蛋白排泄率等，治疗需严格控血糖血压等；5期病理是肾小球硬化等，临床表现严重，诊断依据GFR等，治疗主要是肾脏替代治疗等，4期预后与控制情况相关，5期预后较差。
一、定义与病理特征
1.糖尿病肾病4期（临床糖尿病肾病期）
病理上肾小球基底膜增厚及系膜基质增加更明显，出现典型的蛋白尿。尿白蛋白排泄率（UAER）持续在20-200μg/min（或30-300mg/24h），肾小球滤过率（GFR）开始下降，但多数仍高于正常。此期与年龄、糖尿病病程、血糖控制情况、血压等因素相关，年龄较大、糖尿病病程较长且血糖控制不佳、血压偏高的患者更易进入该期。
2.糖尿病肾病5期（肾衰竭期）
病理上肾小球硬化、荒废，肾单位严重破坏。GFR明显下降，低于15ml/min，出现严重的蛋白尿，患者会有明显的氮质血症，水、电解质及酸碱平衡紊乱等表现。年龄较大、糖尿病病程长且并发症多的患者更易进展到该期，同时血压控制不佳、持续高血糖等因素会加速其向5期发展。
二、临床表现差异
1.4期临床表现
主要表现为持续的蛋白尿，一般为微量至大量蛋白尿，患者可能无明显的水肿等症状，但部分患者可能在活动后出现轻度水肿，与肾小球滤过功能下降导致的水钠潴留有关。此期患者的GFR开始下降，但可能仍能维持在相对正常范围，在年龄较大的糖尿病患者中，可能会因肾功能逐渐下降而出现乏力等非特异性表现，且与糖尿病病程相关，病程越长越易出现蛋白尿等表现。
2.5期临床表现
患者会出现严重的水肿，可表现为全身凹陷性水肿，甚至出现胸水、腹水等。还会有明显的氮质血症相关表现，如恶心、呕吐、食欲减退等消化系统症状，这是因为体内毒素蓄积影响胃肠道功能。同时，会出现电解质紊乱，如高钾血症可导致心律失常，低钙血症可引起抽搐等。年龄较大的患者在5期时，由于身体各器官功能衰退，症状可能更为严重和复杂，且与之前的血糖、血压控制情况密切相关，控制不佳者症状出现更早且更严重。
三、诊断方法
1.4期诊断
主要依据尿白蛋白排泄率的测定，需要多次检测尿白蛋白排泄率，若在3-6个月内至少有2次UAER在30-300mg/24h之间，同时结合糖尿病病史，一般糖尿病病程超过10年的患者需警惕糖尿病肾病，再结合肾功能检查，GFR轻度下降等可诊断为4期。年龄较大的糖尿病患者需定期进行尿白蛋白排泄率和肾功能检查，以便早期发现4期糖尿病肾病。
2.5期诊断
当GFR低于15ml/min，且有严重的蛋白尿、明显的氮质血症以及水、电解质和酸碱平衡紊乱等表现，结合糖尿病病史可诊断为5期。对于年龄较大、糖尿病病程长的患者，需密切监测肾功能，一旦GFR明显下降并出现相应的临床症状，要考虑5期糖尿病肾病的可能。
四、治疗原则
1.4期治疗
严格控制血糖，可选用胰岛素等降糖药物，根据年龄、糖尿病类型等选择合适的降糖方案，年轻患者可优先考虑胰岛素强化治疗等，年龄较大患者需兼顾低血糖风险等。严格控制血压，一般目标血压为低于130/80mmHg，可选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等降压药物，这类药物不仅能降压，还能减少尿蛋白。同时要注意生活方式干预，如合理饮食，限制蛋白质摄入（根据肾功能情况调整，一般建议0.8-1.0g/(kg·d)），适量运动，根据年龄和身体状况选择合适的运动方式，如年龄较大者可选择散步等轻度运动。
2.5期治疗
主要是肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾移植。对于年龄较大的患者，需评估身体状况，如心肺功能等，选择合适的透析方式。血液透析需要建立血管通路，腹膜透析需注意腹膜炎等并发症的预防。同时要继续控制血糖、血压等基础疾病，进行营养支持，保证热量摄入，根据患者年龄调整营养方案，年龄较大患者需注意营养的均衡和易消化。对于肾移植患者，要考虑年龄相关的手术风险等因素，术后需长期使用免疫抑制剂等药物。
五、预后差异
1.4期预后
如果能严格控制血糖、血压等，部分患者的病情进展可得到延缓，年龄较小、糖尿病病程短且控制较好的患者预后相对较好。但如果不能有效控制相关指标，病情会逐渐进展至5期，预后会变差。年龄较大的患者由于身体各器官功能储备差，预后相对年龄较小者更差。
2.5期预后
5期患者预后较差，血液透析患者的生存期受多种因素影响，年龄较大、合并心脑血管疾病等并发症的患者生存期相对较短。腹膜透析患者也面临腹膜炎等并发症导致预后不良的风险，肾移植患者需要长期使用免疫抑制剂，且存在移植肾排斥等风险，年龄较大患者在肾移植后发生排斥反应等的风险更高，预后相对复杂。
