肾前性肾功能衰竭是因肾灌注不足致肾功能减退，发病机制包括有效循环血容量不足、心输出量减少、外周血管扩张，临床表现有尿量减少、血生化指标异常，诊断通过病史采集、体格检查、实验室检查，治疗需纠正病因并监测随访，针对不同病因分别采取补充血容量、治疗心功能不全、控制感染等措施，同时密切监测相关指标。
一、定义
肾前性肾功能衰竭是由于肾灌注不足所导致的肾功能减退，是一种常见的肾功能异常情况。肾灌注不足会使肾脏血流减少，进而影响肾脏的正常滤过功能。
二、发病机制
1.有效循环血容量不足
生理性因素：老年人由于身体机能衰退，体液调节能力下降，在大量出汗、严重呕吐或腹泻等情况下，容易出现有效循环血容量不足。例如，老年人夏季户外活动时出汗较多，如果没有及时补充水分，就可能导致肾灌注不足。
病理性因素：一些疾病会引起有效循环血容量不足，如大面积烧伤患者，烧伤创面会丢失大量血浆，导致血容量减少；严重创伤患者由于失血等原因也会出现有效循环血容量不足，从而影响肾脏灌注。
2.心输出量减少
心脏疾病：对于患有心力衰竭的患者，无论是左心衰竭还是右心衰竭，都会导致心输出量降低。左心衰竭时，心脏泵血功能减弱，不能将足够的血液泵入体循环，进而影响肾脏的血液灌注；右心衰竭时，体循环淤血，回心血量减少，也会使肾灌注不足。例如，长期患有高血压性心脏病的患者，随着病情进展可能发展为心力衰竭，引发肾前性肾功能衰竭。
3.外周血管扩张
感染性休克：当人体遭受严重感染时，会出现外周血管扩张，导致血液分布异常，大量血液淤积在外周血管，使肾脏灌注减少。比如重症肺炎患者出现感染性休克时，就可能引发肾前性肾功能衰竭。
三、临床表现
1.尿量减少：肾灌注不足时，肾脏滤过功能下降，首先表现为尿量减少。一般来说，24小时尿量会少于400ml。对于儿童患者，尿量减少可能更易被察觉，因为儿童的肾脏功能相对更敏感，在肾灌注不足时，尿量减少可能更早出现。例如，儿童严重腹泻后，如果没有及时补充水分，可能很快就会出现尿量明显减少的情况。
2.血生化指标异常
尿素氮和肌酐升高：由于肾脏滤过功能减退，体内代谢产生的尿素氮和肌酐不能正常排出体外，导致血液中尿素氮和肌酐水平升高。在老年人中，本身肾脏功能就有一定程度的衰退，所以在出现肾灌注不足时，血生化指标异常可能更为明显。比如一位65岁的老年人，因呕吐、腹泻导致肾灌注不足，检查会发现血肌酐和尿素氮水平较正常明显升高。
四、诊断方法
1.病史采集
详细询问患者的病史，包括近期是否有大量失水、失血、严重感染、心力衰竭等情况。对于儿童患者，要询问喂养情况、是否有腹泻、发热等病史，因为儿童的肾前性肾功能衰竭往往与消化道疾病或感染等因素密切相关。例如，询问一个3岁儿童是否有近期腹泻、发热且未及时补充水分的情况。
2.体格检查
检查患者的生命体征，如血压、心率、体温等。低血压、心率加快等可能提示存在血容量不足或心输出量减少的情况。对于老年患者，体格检查时要特别注意心脏听诊，了解是否有心衰的体征，如肺部啰音等。
3.实验室检查
血液检查：检测血尿素氮、肌酐、电解质等指标。肾前性肾功能衰竭时，血尿素氮升高比肌酐更明显，尿素氮与肌酐的比值常大于20：1。同时，还可以检测血常规，了解是否有贫血、感染等情况。例如，通过血常规检查发现感染指标升高，结合其他检查结果有助于判断是否存在感染性休克导致的外周血管扩张引起的肾前性肾功能衰竭。
尿液检查：尿常规检查可见尿比重增高，尿渗透压升高，尿钠含量降低。例如，尿比重可大于1.020，尿钠浓度通常小于20mmol/L。
五、治疗原则
1.纠正病因
补充血容量：对于因失血、失水导致有效循环血容量不足的患者，及时补充生理盐水、胶体液等。对于老年人，补液时要注意速度和量的控制，避免过快过多补液导致心力衰竭等并发症。例如，对于一位因大量腹泻导致脱水的老年患者，先快速补充生理盐水纠正脱水，然后根据患者的反应调整补液速度和补液量。
治疗心功能不全：对于心输出量减少的患者，如心力衰竭患者，需要针对心力衰竭进行治疗，使用改善心功能的药物等。但要注意药物对肾脏灌注的影响，选择对肾脏灌注影响较小的药物。例如，使用利尿剂时要注意避免过度利尿导致血容量进一步减少。
控制感染：对于感染性休克导致外周血管扩张的患者，积极进行抗感染治疗，选用敏感的抗生素控制感染。例如，根据药敏试验结果选用合适的抗生素来控制重症肺炎患者的感染，从而改善外周血管扩张的情况，增加肾灌注。
2.监测与随访
治疗过程中要密切监测患者的尿量、血压、血生化指标等。对于儿童患者，要特别关注尿量的变化和生长发育情况，因为儿童的肾脏在生长发育阶段，肾前性肾功能衰竭如果不及时纠正，可能会影响肾脏的正常发育。例如，定期监测儿童患者的血肌酐、尿素氮以及尿量，根据监测结果调整治疗方案。
