糖尿病肾病的诊断包括临床诊断标准和病理诊断标准及鉴别诊断相关标准。临床诊断需依据糖尿病病史、尿白蛋白排泄率（UAER）和肾小球滤过率（eGFR）；病理诊断光镜可见肾小球基底膜增厚等、免疫荧光有免疫复合物沉积、电镜可见基底膜增厚及足细胞病变；鉴别诊断要与原发性肾小球疾病（如原发性肾病综合征、IgA肾病）和其他继发性肾小球疾病（如狼疮性肾炎、高血压肾损害）区分，依据病史、相关检查及病理表现等鉴别。
一、临床诊断标准
1.糖尿病病史
有明确的糖尿病病史是诊断糖尿病肾病的重要前提。糖尿病的类型包括1型糖尿病和2型糖尿病等。对于1型糖尿病患者，通常在起病若干年后可能逐渐出现糖尿病肾病相关表现；而2型糖尿病患者往往在确诊糖尿病时就需要警惕糖尿病肾病的发生风险，因为部分患者可能在糖尿病病程早期就已经存在肾脏受累的潜在因素。不同年龄的糖尿病患者，其糖尿病肾病的发生发展可能存在差异，例如儿童1型糖尿病患者，随着病程延长，发生糖尿病肾病的概率会逐渐增加，需要定期监测肾脏相关指标。
2.尿白蛋白排泄率（UAER）
早期诊断指标：正常情况下，UAER应小于30mg/24h。当UAER在30-300mg/24h时，属于微量白蛋白尿期，这是糖尿病肾病早期的重要表现。此阶段肾脏可能已经出现结构和功能的轻微改变，但临床症状往往不明显。对于不同性别的糖尿病患者，在这个阶段的监测都非常重要，因为性别因素可能对糖尿病肾病的进展有一定影响，例如女性糖尿病患者在妊娠等特殊生理时期，微量白蛋白尿可能会有不同的变化情况。对于有不良生活方式的糖尿病患者，如长期吸烟、高脂饮食等，更容易在这个阶段出现微量白蛋白尿的异常，需要加强生活方式干预并密切监测UAER。
临床诊断指标：当UAER大于300mg/24h时，称为大量白蛋白尿，此时提示糖尿病肾病已进展到临床肾病期，患者会出现明显的蛋白尿，尿液外观可呈现浑浊泡沫状等。
3.肾小球滤过率（eGFR）
评估肾功能：通过估算肾小球滤过率（eGFR）来评估肾功能情况。早期糖尿病肾病患者eGFR可能正常或轻度升高，随着病情进展，eGFR会逐渐下降。对于不同年龄的糖尿病患者，eGFR的正常范围参考值有所不同，例如儿童糖尿病患者的eGFR正常范围与成人不同，需要依据儿童的正常参考值范围来判断。在有病史的糖尿病患者中，如果存在其他可能影响肾功能的因素，如合并高血压、心血管疾病等，eGFR的变化可能会更加复杂，需要综合多方面因素进行分析。
二、病理诊断标准
1.光镜下表现
肾小球病变：可见肾小球基底膜增厚，这是糖尿病肾病早期较特征性的病理改变之一。随着病情进展，可出现肾小球系膜区基质增多，肾小球毛细血管襻塌陷等。不同年龄的糖尿病患者，光镜下的病理改变可能在进展速度和严重程度上有所差异，例如老年糖尿病患者的肾小球病变可能进展相对缓慢，但一旦发生，病情可能较为顽固。对于有长期糖尿病病史且合并其他慢性疾病的患者，光镜下的病变可能会更加复杂，需要与其他肾脏疾病的病理表现进行鉴别诊断。
肾小管-间质病变：可见肾小管上皮细胞空泡变性和颗粒变性，间质纤维化等。间质纤维化的程度与糖尿病肾病的病情严重程度相关，间质纤维化越明显，提示肾脏损伤越严重，肾功能恶化的风险越高。
2.免疫荧光表现
肾小球基底膜免疫复合物沉积：可见免疫球蛋白（如IgG）和补体C3在肾小球基底膜呈弥漫性颗粒状沉积，这对于糖尿病肾病的病理诊断有一定的特异性，但需要结合临床和其他病理表现综合判断。
3.电镜下表现
肾小球基底膜增厚与足细胞病变：电镜下可见肾小球基底膜弥漫性增厚，并有钉突形成（早期），后期基底膜可呈虫蚀样改变。同时，足细胞出现肿胀、足突融合等病变，足突融合是糖尿病肾病较为特征性的电镜表现之一，这些病变会影响肾小球的滤过功能，导致蛋白尿等症状的出现。
三、鉴别诊断相关标准
1.与其他原发性肾小球疾病鉴别
原发性肾病综合征：原发性肾病综合征主要表现为大量蛋白尿（大于3.5g/24h）、低蛋白血症、水肿和高脂血症。但原发性肾病综合征患者一般无糖尿病病史，通过详细询问病史、检测血糖等可以进行鉴别。例如，对于年轻患者出现大量蛋白尿，如果没有糖尿病病史，则原发性肾病综合征的可能性较大；而对于有糖尿病病史的患者出现大量蛋白尿，则首先考虑糖尿病肾病。
IgA肾病：IgA肾病多在感染后出现发作性肉眼血尿或镜下血尿，可伴有蛋白尿。通过肾活检病理检查进行鉴别，IgA肾病的病理表现以肾小球系膜区IgA沉积为主，而糖尿病肾病的免疫荧光表现为IgG和C3弥漫性颗粒状沉积在肾小球基底膜等，可据此进行区分。
2.与其他继发性肾小球疾病鉴别
狼疮性肾炎：狼疮性肾炎多见于女性，常有多系统受累表现，如面部红斑、关节痛、口腔溃疡等。通过检测自身抗体，如抗核抗体、抗双链DNA抗体等可进行鉴别。狼疮性肾炎的病理表现有其自身特点，与糖尿病肾病不同，可通过肾活检病理明确诊断。
高血压肾损害：高血压肾损害患者有长期高血压病史，其肾脏损害多先出现肾小管功能损害，如夜尿增多等，蛋白尿一般较轻。通过详细询问高血压病史、观察肾脏损害的先后顺序等进行鉴别。与糖尿病肾病相比，高血压肾损害患者的糖尿病相关指标正常，而糖尿病肾病患者有明确的糖尿病病史及相关糖尿病指标异常。
