肾病综合征需与原发性和继发性肾病综合征及其他类似肾脏疾病鉴别。原发性肾病综合征发病机制与肾小球滤过膜屏障受损有关，临床单纯表现为肾病综合征；继发性肾病综合征继发于系统性疾病、代谢性疾病、感染性疾病等，有相应原发疾病表现。肾病综合征与急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎急性发作在临床表现、实验室检查等有差异。肾活检是明确病理类型重要手段，不同病理类型如微小病变型肾病、系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎各有特点。
一、原发性肾病综合征与继发性肾病综合征的鉴别
（一）原发性肾病综合征
1.发病机制：主要与肾小球滤过膜屏障功能受损有关，尤其是电荷屏障和机械屏障，具体的免疫炎症反应参与其中，但病因尚不明确，可能与遗传、自身免疫功能紊乱等多种因素相关，多见于儿童及青少年，不同年龄段的发病情况有一定差异，儿童中微小病变型肾病相对多见，青少年中系膜增生性肾小球肾炎等较为常见。
2.临床特点：单纯表现为肾病综合征的表现，即大量蛋白尿（尿蛋白定量>3.5g/d）、低蛋白血症（血清白蛋白<30g/L）、水肿、高脂血症。水肿往往从眼睑、下肢等部位开始，逐渐蔓延全身，儿童患者可能因水肿影响生长发育等。
（二）继发性肾病综合征
1.继发于系统性疾病
狼疮性肾炎：常见于育龄女性，与自身免疫性疾病相关，患者除了有肾病综合征表现外，还伴有系统性红斑狼疮的多系统症状，如面部红斑、关节疼痛、口腔溃疡、光过敏等，实验室检查可发现抗核抗体、抗双链DNA抗体等自身抗体阳性，不同年龄段均可发病，但以育龄女性多见，女性发病明显多于男性。
过敏性紫癜肾炎：好发于儿童及青少年，发病前常有上呼吸道感染等前驱症状，皮疹多为双下肢对称分布的紫癜，可伴有关节痛、腹痛、便血等症状，肾脏受累表现为肾病综合征或血尿、蛋白尿等，不同年龄段中儿童和青少年更易患病，无明显性别差异，但儿童患者相对较多。
2.继发于代谢性疾病
糖尿病肾病：多见于糖尿病病史较长的患者，一般病史超过10年以上的糖尿病患者容易出现肾脏并发症，随着糖尿病病程进展逐渐出现蛋白尿，进而发展为肾病综合征，年龄上多见于中老年糖尿病患者，男性和女性发病无明显特殊差异，但糖尿病本身的发病有一定的性别倾向，女性在妊娠期糖尿病等情况可能有不同表现，但在糖尿病肾病的发生上性别差异不突出。
3.继发于感染性疾病
乙型肝炎病毒相关性肾炎：多见于儿童及青少年，与乙型肝炎病毒感染有关，可表现为肾病综合征，通过检测乙型肝炎病毒标志物等进行诊断，不同年龄段中儿童和青少年相对更易感染乙肝病毒进而引发相关肾炎，男性和女性发病无明显差异。
二、肾病综合征与其他类似肾脏疾病的鉴别
（一）急性肾小球肾炎
1.临床表现差异：急性肾小球肾炎多有前驱感染史，如链球菌感染后1-3周发病，主要表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压，可伴有一过性肾功能损害，蛋白尿一般程度较轻，通常不达到大量蛋白尿的标准，与肾病综合征的大量蛋白尿有明显区别，各个年龄段均可发病，但儿童更易患链球菌感染后急性肾小球肾炎。
2.实验室检查差异：急性肾小球肾炎患者尿沉渣中可见较多红细胞，甚至有红细胞管型，血清补体C3在发病8周内可下降，8周后逐渐恢复正常，而肾病综合征患者补体C3一般正常，这是重要的鉴别点。
（二）慢性肾小球肾炎急性发作
1.病史特点：慢性肾小球肾炎患者有长期的蛋白尿、血尿等病史，在此基础上出现感染等诱因后病情急性加重，表现为水肿、蛋白尿等加重，与肾病综合征的鉴别需要结合既往病史，各个年龄段均可发病，不同病因导致的慢性肾小球肾炎发病年龄有差异，如高血压肾小动脉硬化导致的慢性肾炎多见于中老年高血压患者。
2.实验室及病理特点：慢性肾小球肾炎急性发作时，蛋白尿程度、肾功能损害程度等与基础的慢性肾炎病情相关，病理上有慢性肾小球肾炎的病理改变基础，如肾小球硬化、肾小管间质纤维化等表现，而肾病综合征的病理改变有其自身特点，如微小病变型肾病的病理表现为肾小球基本正常等。
三、通过病理检查进行鉴别
（一）肾活检的必要性
肾活检是明确肾病综合征病理类型的重要手段，对于指导治疗、判断预后具有重要意义。对于儿童肾病综合征，微小病变型肾病占比较高，但也有其他病理类型可能，通过肾活检可以准确诊断。对于成人肾病综合征，继发性肾病综合征的病理类型多样，通过肾活检可以明确是否存在继发因素导致的肾脏病理改变，不同年龄段的患者肾活检的操作风险等有一定差异，但总体是明确病理的金标准方法。
（二）不同病理类型的特点
1.微小病变型肾病：光镜下肾小球基本正常，免疫荧光阴性，电镜下可见肾小球上皮细胞足突广泛融合，多见于儿童肾病综合征，约占儿童原发性肾病综合征的80%-90%，男性多于女性，儿童发病年龄多在2-6岁。
2.系膜增生性肾小球肾炎：光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生，免疫荧光可表现为IgA为主的免疫球蛋白沉积（IgA肾病）或非IgA系膜增生性肾小球肾炎，可发生于各个年龄段，男性多于女性，青少年和中年多见。
3.膜性肾病：光镜下可见肾小球毛细血管壁弥漫性增厚，免疫荧光可见IgG和C3呈颗粒样在肾小球毛细血管壁沉积，好发于中老年，男性多于女性，是成人原发性肾病综合征中常见的病理类型之一。
4.膜增生性肾小球肾炎：光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质重度增生，插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，形成“双轨征”，免疫荧光可见C3呈颗粒样沉积，可发生于各个年龄段，儿童和青年多见，男性多于女性。
