心律失常折返机制是指心脏激动因形成折返环致电活动异常，折返形成需解剖或功能性环路、单向传导阻滞、传导减慢等必要条件，有房室结折返性心动过速、预激综合征相关心律失常等常见类型，年龄、生活方式、病史等因素会影响折返性心律失常，不同年龄人群及有相关病史者心脏电生理等情况不同，生活方式如吸烟、饮酒也有影响。
一、心律失常折返机制的基本概念
心律失常折返机制是指心脏激动在传导过程中，由于某些原因形成折返环，导致心脏电活动异常，从而引发心律失常。正常心脏传导系统中，激动按一定顺序和速度传导，而当存在解剖或功能性环路时，激动可在环内反复循环，产生持续或反复的心律失常。
二、折返形成的必要条件
1.解剖或功能性环路
解剖环路：心脏内存在异常的传导通路，例如房室结双径路是常见的解剖基础相关情况。在儿童中，房室结双径路可能在某些先天性心脏结构基础上或正常心脏发育过程中形成，这种双径路就构成了一个潜在的折返环路。对于有先天性心脏病病史的儿童，更易出现异常的解剖环路相关折返机制心律失常。
功能性环路：心肌组织的不应期不均匀是形成功能性环路的关键。不同部位心肌细胞的动作电位时程和有效不应期存在差异。在不同年龄人群中，心肌细胞的电生理特性有所不同，如老年人心肌细胞的离子通道功能可能发生变化，导致不应期的不均匀性增加，更易形成功能性折返环路。例如，在患有冠心病的患者中，病变心肌区域与正常心肌区域的不应期差异可能导致折返形成，无论是儿童、成年人还是老年人，冠心病患者都可能因心肌缺血等因素出现这种不应期不均匀的情况。
2.单向传导阻滞
在环路的某一部分存在单向传导阻滞，即激动只能从一个方向通过该部位，而不能反向通过。在各种年龄人群中，心肌缺血、炎症等因素都可能导致单向传导阻滞。例如，儿童病毒性心肌炎患者，心肌细胞受到病毒侵害后，可能出现局部的单向传导阻滞，进而参与折返环路的形成。
3.传导减慢
环路中另一部分心肌的传导速度减慢，使得原先受阻的激动有足够时间通过单向传导阻滞部位，从而形成折返。对于不同生活方式的人群，如长期吸烟的成年人，烟草中的有害物质可影响心肌细胞的电传导，导致传导减慢。而儿童如果生活在空气污染较严重的环境中，可能间接影响心肌细胞功能，导致传导速度变化，增加折返形成的可能性。
三、常见的折返性心律失常类型及相关机制
1.房室结折返性心动过速（AVNRT）
以房室结双径路为基础。快径路传导速度快但不应期长，慢径路传导速度慢但不应期短。当一个适时的房性期前收缩出现时，激动可能从慢径路下传，由于慢径路传导慢，当到达快径路时，快径路已度过不应期，从而可沿快径路逆向传导，与从慢径路下传的激动在房室结内形成折返环路，引起心动过速。在儿童中，AVNRT也可发生，其发生可能与儿童时期房室结的发育特点有关，部分儿童可能因先天的房室结结构差异更容易触发这种折返机制。对于有家族性心律失常病史的儿童，需要更密切监测房室结的电生理情况。
2.预激综合征相关的心律失常
存在房室旁路，旁路与正常房室传导系统形成折返环路。例如，WPW（Wolf-Parkinson-White）综合征，旁路的存在使得心房激动可通过旁路提前激动心室，同时正常房室传导途径下传的激动到达心室时，旁路可能已度过不应期，从而形成折返。成年人中，预激综合征相关心律失常较为常见，而儿童也可能患有预激综合征，其治疗需要根据具体情况评估，因为儿童处于生长发育阶段，在选择治疗方案时需考虑对心脏结构和功能发育的影响。
四、影响折返性心律失常的因素及临床意义
1.年龄因素
儿童：儿童的心脏传导系统和心肌细胞电生理特性处于不断发育过程中。新生儿的心肌细胞离子通道功能尚未完全成熟，随着年龄增长逐渐完善。例如，婴儿期房室结的不应期等电生理指标与成年人不同，这使得儿童时期折返性心律失常的发生机制和表现可能与成年人有所差异。一些先天性心律失常在儿童期发病，可能与儿童心脏发育过程中的折返机制异常有关，需要根据儿童的生长发育阶段进行针对性的检查和评估。
成年人：成年人心脏结构和电生理特性相对稳定，但随着年龄增加，心肌细胞的离子通道功能可能出现退化等改变，如钾离子通道功能下降等，这会影响心肌的不应期和传导速度，从而影响折返性心律失常的发生和发展。例如，老年人发生心房颤动时，部分机制可能与折返有关，而其电生理基础与老年人心肌的电生理特性变化密切相关。
2.生活方式因素
吸烟：吸烟是一个重要的生活方式因素，烟草中的尼古丁等成分可影响心肌细胞的离子通道，导致心肌细胞的电生理特性改变，增加折返性心律失常的发生风险。无论是成年人还是儿童，被动吸烟也可能对心脏电生理产生不良影响，儿童长期处于吸烟环境中，可能干扰其心脏电传导系统的正常发育，增加未来发生折返性心律失常的可能性。
饮酒：过量饮酒可影响心肌细胞的代谢和电生理功能。成年人长期大量饮酒可能导致心肌病变，影响心肌的不应期和传导速度，从而促进折返性心律失常的发生。而对于儿童，饮酒是绝对禁忌的，饮酒会严重损害儿童尚未发育成熟的心脏，导致各种心脏电生理紊乱。
3.病史因素
先天性心脏病病史：患有先天性心脏病的患者，如房间隔缺损、室间隔缺损等，心脏的解剖结构异常，容易导致心脏内传导通路的改变，为折返性心律失常的形成提供了解剖基础。例如，室间隔缺损患者，异常的血流动力学可能导致心肌细胞电生理特性改变，进而引发折返性心律失常。在儿童先天性心脏病患者中，需要密切监测心脏电活动，早期发现并处理可能出现的折返性心律失常相关问题。
心肌病史：如心肌炎患者，心肌细胞受到炎症损伤后，心肌的电生理特性发生变化，容易出现折返性心律失常。无论是病毒性心肌炎、自身免疫性心肌炎等，都可能导致心肌局部或整体的不应期不均匀、传导减慢等情况，从而引发折返机制相关的心律失常。对于有心肌病史的患者，无论年龄大小，都需要长期随访心脏电生理情况，及时发现并处理心律失常问题。
