大叶性肺炎主要由肺炎链球菌等细菌感染致累及肺段以上组织、以肺泡纤维素渗出为主的急性炎症，青壮年多发。病因有肺炎链球菌等病原体及受凉等诱因。病理分充血水肿、红色肝变、灰色肝变、溶解消散期。症状有高热、咳嗽咳痰（铁锈色痰等）、胸痛，体征早期及实变、消散期各有不同。辅助检查包括血常规、胸部X线、痰涂片培养等。诊断结合症状体征及检查，需与干酪性肺炎等鉴别。治疗分抗感染和对症支持。儿童、老年人、孕妇患大叶性肺炎有不同注意事项。
病因
病原体：肺炎链球菌是最常见的致病菌，约占大叶性肺炎病原菌的90%以上，此外，流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯杆菌等也可引起。
诱因：受凉、疲劳、醉酒、病毒感染等可成为诱因，这些因素可导致呼吸道防御功能受损，使得病原菌容易侵入肺泡并引起炎症。例如，当人体受凉后，呼吸道黏膜的纤毛运动减弱，局部免疫力下降，病原菌容易滋生繁殖。
病理变化
充血水肿期：发病1-2天，病变肺叶肿胀，暗红色，镜下见肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡腔内有大量的浆液性渗出液，其内混有少量的红细胞、中性粒细胞和巨噬细胞。
红色肝变期：发病第3-4天，病变肺叶进一步肿大，质实如肝，暗红色，切面灰红，似肝脏，镜下见肺泡壁毛细血管仍扩张充血，肺泡腔内有大量的红细胞和一定量的纤维素、中性粒细胞及巨噬细胞，因病变肺组织内红细胞多，故肉眼观呈红色肝变样。
灰色肝变期：发病第5-6天，病变肺叶仍肿大，但充血消退，由红色逐渐转变为灰白色，质实如肝，镜下见肺泡腔内纤维素性渗出物增多，纤维素网中有大量中性粒细胞，红细胞少见，肺泡壁毛细血管受压，肺组织呈贫血状，肉眼观呈灰色肝变样。
溶解消散期：发病后1周左右进入该期，病变肺组织质地变软，肺实变体征消失，镜下见中性粒细胞大多变性坏死，渗出物中的纤维素被溶解，巨噬细胞增多，肺泡腔内重新含气。
临床表现
症状
发热：患者多有高热，体温可达39-40℃，呈稽留热型，伴有寒战。例如，青壮年患者感染肺炎链球菌后，常突然出现高热。
咳嗽、咳痰：初期为刺激性干咳，继而咳铁锈色痰，这是大叶性肺炎红色肝变期的典型表现，是由于肺泡内的红细胞被巨噬细胞吞噬、崩解后，形成含铁血黄素，随痰液咳出所致。到了灰色肝变期，痰量增多，呈黏液脓性。
胸痛：病变累及胸膜时可出现胸痛，疼痛呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加重，可放射至肩部或腹部。
体征
肺部体征：早期可无明显异常体征，或仅有胸廓呼吸运动幅度减小，叩诊稍浊，听诊可有呼吸音减低及胸膜摩擦音。实变期可有典型体征，如患侧呼吸运动减弱，叩诊呈浊音或实音，听诊语颤增强，可闻及支气管呼吸音和细湿啰音。消散期时，支气管呼吸音逐渐减弱，代之以湿性啰音。
辅助检查
血常规：白细胞计数升高，中性粒细胞比例增多，可有核左移现象，甚至出现中毒颗粒。例如，白细胞可高达（10-20）×10/L，中性粒细胞百分比在80%以上。
胸部X线检查：早期可见肺纹理增粗或受累肺段、肺叶稍模糊。随着病情进展，实变期可见大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中常可见透亮支气管影，即“空气支气管征”，肋膈角可有少量胸腔积液。消散期时，炎性浸润逐渐吸收，可见散在的大小不等的片状阴影，最后可完全吸收。
痰涂片及痰培养：痰涂片革兰染色可见阳性球菌，痰培养可确定病原菌，有助于针对性选用抗生素。
诊断与鉴别诊断
诊断：根据典型的症状、体征及胸部X线表现，结合血常规等检查，一般可作出诊断。例如，青壮年患者突然高热、咳铁锈色痰，伴有肺部实变体征及X线相应表现，再结合血常规白细胞升高等，可初步诊断为大叶性肺炎。
鉴别诊断
干酪性肺炎：多有结核中毒症状，如低热、盗汗、乏力、消瘦等，痰中可找到结核分枝杆菌，胸部X线表现多在肺尖或锁骨上下，密度不均，久不消散，可形成空洞。
肺癌并阻塞性肺炎：一般无急性感染中毒症状，可有刺激性咳嗽、痰中带血等症状，胸部X线表现为肺门肿块影，伴远端肺组织阻塞性炎症，经抗生素治疗后炎症消退缓慢或反复出现。
肺栓塞：多有呼吸困难、胸痛、咯血等症状，D-二聚体升高，胸部CT肺动脉造影可明确诊断。
治疗
抗感染治疗：根据病原菌选用敏感抗生素，如肺炎链球菌肺炎首选青霉素G，对青霉素过敏者，可选用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类抗生素或头孢菌素类抗生素。
对症支持治疗：高热者可采用物理降温或适当使用退热药物；咳嗽、咳痰者可给予止咳祛痰药物；呼吸困难者给予吸氧等支持治疗。
特殊人群注意事项
儿童：儿童大叶性肺炎相对较少见，但一旦发生，病情变化可能较快。儿童免疫系统发育不完善，感染后症状可能不典型，如发热不明显或仅表现为精神萎靡、呼吸急促等。在治疗时，应谨慎使用抗生素，遵循个体化原则，密切观察病情变化，加强护理，保持呼吸道通畅。
老年人：老年人大叶性肺炎常伴有基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等。老年人机体抵抗力差，病情容易加重，可能出现呼吸衰竭、感染性休克等并发症。治疗时要兼顾基础疾病的治疗，密切监测生命体征，加强营养支持。
孕妇：孕妇患大叶性肺炎时，用药需谨慎，因为某些抗生素可能对胎儿有影响。应选择对胎儿影响较小的抗生素，如青霉素类等，并密切监测胎儿的情况。
