原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤，发病与病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉毒素、饮用水污染、遗传及其他因素相关，有肝区疼痛等症状、肝脏肿大等体征，可通过血清学、影像学及肝穿刺活检诊断，治疗有手术、局部、全身治疗等方法，预后与多种因素有关，可通过防治肝炎等措施预防。
一、定义
原发性肝癌是指发生于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，是我国常见的恶性肿瘤之一。
二、发病因素
1.病毒性肝炎：乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）感染是原发性肝癌的重要危险因素。例如，全球约50%的原发性肝癌患者有HBV感染背景，慢性乙型肝炎患者发生肝癌的风险是无肝炎者的数十倍，丙型肝炎病毒慢性感染也可逐渐进展为肝硬化进而发展为肝癌。
2.肝硬化：肝硬化患者发生肝癌的概率明显升高。在我国，肝硬化多由乙型肝炎、丙型肝炎等病毒性肝炎发展而来，酒精性肝硬化等也可导致肝癌发生，肝硬化时肝细胞再生过程中容易发生恶变。
3.黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B1是一种强致癌物质，长期摄入被黄曲霉毒素污染的食物（如霉变的玉米、花生等）与原发性肝癌的发生密切相关，它可诱发肝细胞DNA损伤等，进而导致癌变。
4.饮用水污染：被藻类毒素等污染的水源可能增加原发性肝癌的发病风险，一些研究发现长期饮用受污染水源的人群肝癌发病率高于饮用清洁水源的人群。
5.遗传因素：部分原发性肝癌具有遗传易感性，某些遗传性疾病或基因变异可能增加个体患原发性肝癌的风险，例如遗传性血色病等疾病患者肝癌发病风险可能升高。
6.其他因素：长期大量饮酒、肥胖、糖尿病等也可能与原发性肝癌的发生有一定关联。长期饮酒可导致酒精性肝病，进而发展为肝硬化和肝癌；肥胖和糖尿病患者常伴有胰岛素抵抗等代谢紊乱，可能促进肝癌细胞的生长。
三、临床表现
1.症状
肝区疼痛：多为右上腹持续性隐痛、胀痛或刺痛，疼痛可向右肩部放射，如肿瘤生长迅速使肝包膜紧张，可出现右上腹剧烈疼痛。
消化道症状：患者可出现食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等症状，由于肝癌患者多伴有肝硬化等基础疾病，消化道症状较为常见。
全身症状：可有乏力、消瘦、发热等表现，发热多为低热，少数患者可为高热。
转移症状：如转移至肺可引起咳嗽、咯血；转移至骨骼可引起骨痛、病理性骨折等；转移至脑部可引起头痛、呕吐、偏瘫等神经系统症状。
2.体征
肝脏肿大：肝脏进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，可触及结节或肿块。
黄疸：多为晚期表现，可因肝癌侵犯胆管或肝细胞损害引起，表现为皮肤、巩膜黄染。
肝硬化体征：如腹水、脾大、腹壁静脉曲张等，若患者合并肝硬化，可出现相应的肝硬化体征。
四、诊断方法
1.血清学检查
甲胎蛋白（AFP）：AFP是诊断原发性肝癌的重要指标之一，在排除妊娠、生殖腺胚胎瘤等情况后，血清AFP＞400μg/L持续4周以上，或AFP由低浓度逐渐升高不降，结合影像学检查可考虑肝癌的诊断。但约30%的肝癌患者AFP正常，此时需要结合其他检查手段。
其他血清标志物：如异常凝血酶原（DCP）、α-L-岩藻糖苷酶（AFU）等，这些标志物可作为原发性肝癌诊断的辅助指标，尤其是在AFP阴性肝癌的诊断中有一定价值。
2.影像学检查
超声检查：超声检查简便、无创、价格低廉，可作为肝癌筛查的首选方法。能发现肝脏直径1cm以上的占位性病变，可显示肿瘤的大小、形态、部位以及与血管的关系等，有助于鉴别肿瘤是囊性还是实性。
计算机断层扫描（CT）：CT检查对肝癌的诊断具有较高的敏感性，可清楚显示肝癌的大小、数目、部位、边界、有无癌栓等，增强CT扫描可提高肝癌的诊断准确率，有助于与肝血管瘤等疾病鉴别。
磁共振成像（MRI）：MRI对肝癌的诊断价值与CT相似，对于肝血管丰富的部位（如肝门区）以及对血管侵犯的显示优于CT，在鉴别诊断方面有一定优势，特别是对检出小于1cm的肝癌以及与肝血管瘤的鉴别有较大帮助。
数字减影血管造影（DSA）：DSA是一种有创性检查，一般在其他检查难以确诊时考虑采用，可发现直径1cm以下的微小癌灶，对于血管丰富的肝癌，可显示肿瘤的供血动脉、肿瘤血管等情况，还可同时进行介入治疗。
3.肝穿刺活检：在超声或CT引导下进行肝穿刺活检，可获得病理组织学证据，明确肿瘤的病理类型等，对于诊断困难的病例具有重要的确诊价值，但属于有创检查，有出血、种植转移等风险。
五、治疗原则
1.手术治疗
肝切除术：是治疗原发性肝癌最有效的方法之一，适用于心肺功能良好、肝脏储备功能代偿、肿瘤局限且未侵犯重要血管等情况的患者。根据肿瘤情况可分为根治性肝切除术和姑息性肝切除术等。
肝移植术：适用于合并肝硬化、肝功能失代偿的小肝癌患者，肝移植可以完整切除肿瘤，同时纠正肝硬化，但供肝来源有限是其主要限制因素。
2.局部治疗
射频消融：利用射频电流使肿瘤组织产生高温，导致肿瘤细胞凝固坏死，适用于单发肿瘤直径≤5cm或多发肿瘤数目≤3个、直径≤3cm的肝癌患者。
微波消融：原理与射频消融类似，通过微波产生的热量使肿瘤组织坏死，对于一些射频消融难以完全灭活的肿瘤有一定优势。
经动脉化疗栓塞（TACE）：是不能切除肝癌的首选治疗方法，通过经皮穿刺将导管插入肝动脉，注入化疗药物和栓塞剂，使肿瘤局部缺血坏死。对于巨大肝癌可作为术前辅助治疗，缩小肿瘤体积，提高手术切除率。
3.全身治疗
化疗：对于晚期肝癌患者，可采用全身化疗，常用的化疗药物有氟尿嘧啶类、铂类等，但全身化疗不良反应较大，目前多采用联合化疗或靶向、免疫等综合治疗。
靶向治疗：近年来靶向治疗取得了一定进展，如针对血管内皮生长因子（VEGF）及其受体的靶向药物，可抑制肿瘤血管生成，从而抑制肿瘤生长。
免疫治疗：免疫检查点抑制剂等免疫治疗药物在肝癌治疗中也逐渐应用，通过激活人体自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞，为肝癌患者提供了新的治疗选择。
六、预后
原发性肝癌的预后与肿瘤大小、数目、有无肝外转移、肝功能情况以及治疗方法等密切相关。早期肝癌若能及时手术切除，部分患者可获得较长的生存期；晚期肝癌预后较差，总体5年生存率较低。但随着治疗手段的不断进步，包括手术、局部治疗、全身治疗等综合治疗的应用，患者的生存期和生活质量有所改善。
七、预防措施
1.防治病毒性肝炎：对于乙型肝炎病毒感染高危人群，可接种乙肝疫苗进行预防；对于乙型肝炎、丙型肝炎患者，应积极进行抗病毒治疗，减少肝硬化和肝癌的发生风险。
2.避免黄曲霉毒素暴露：注意饮食卫生，不吃霉变的食物，妥善保存粮食等食品，防止被黄曲霉毒素污染。
3.改善饮水质量：保证饮用水安全，减少藻类毒素等污染水源对健康的危害。
4.避免酗酒：长期大量饮酒可导致肝脏损害，应避免酗酒，减少酒精性肝病的发生。
5.定期体检：对于有肝癌高危因素的人群（如乙肝或丙肝患者、肝硬化患者、长期酗酒者等），应定期进行肝癌筛查，包括血清AFP检测和肝脏超声检查等，以便早期发现肝癌，早期治疗。
