下颌第三磨牙拔除需先进行术前评估，包括患者一般情况和口腔状况；准备合适器械；拔牙步骤有局部麻醉、分离牙龈、挺松牙齿、拔除牙齿、处理拔牙创；特殊人群如儿童、老年、妊娠期患者有不同注意事项，儿童要安抚、操作轻柔，老年要评估全身状况、密切监测生命体征，妊娠期选择合适时间、操作轻柔并注意药物选择和观察情况。
一、术前评估
1.患者一般情况评估
需了解患者的年龄、性别、全身健康状况，如是否有心血管疾病（若有心血管疾病，拔牙可能增加心血管事件风险，需谨慎评估）、糖尿病（血糖控制不佳时拔牙易发生感染等并发症）等病史。对于儿童患者，要考虑其配合程度，可在必要时采取适当的安抚措施。
通过口腔检查，确定下颌第三磨牙的萌出情况，如是完全萌出、部分萌出还是完全埋伏阻生，以及周围牙龈的状况（有无炎症、肿胀等），邻牙的情况（是否有龋坏、牙根吸收等）。
二、器械准备
1.准备合适的拔牙器械，如牙钳（根据牙齿情况选择合适型号的下颌第三磨牙牙钳）、牙挺（包括直挺、弯挺等）、刮匙、牙龈分离器等。确保器械处于良好的工作状态。
三、拔牙步骤及技巧
1.局部麻醉
一般采用局部浸润麻醉或神经阻滞麻醉。对于下颌第三磨牙拔除，常用下牙槽神经、舌神经和颊神经阻滞麻醉。注射时要准确把握进针点和进针深度，确保麻醉效果良好，以减轻患者拔牙时的疼痛。
2.分离牙龈
使用牙龈分离器，从牙的远中侧和近中侧插入牙龈与牙颈部之间，将牙龈逐渐与牙面分离，目的是避免拔牙时牙龈撕裂，减少术后出血和感染的风险。操作时要轻柔，沿牙面紧贴牙颈部进行分离。
3.挺松牙齿
如果牙齿为部分萌出或阻生，可使用牙挺挺松牙齿。对于低位阻生牙，通常采用楔入法，将牙挺的挺刃插入牙与牙槽骨之间的间隙，以牙槽嵴为支点，向牙的阻生方向用力，逐渐将牙齿挺松。挺松时要注意力量的控制，避免用力过猛导致牙挺滑脱损伤周围组织。
对于完全萌出的牙齿，也可先尝试用牙挺适度挺松，为牙钳拔除创造条件。
4.拔除牙齿
选择合适的牙钳，将牙钳夹紧患牙。根据牙齿的方向和位置，向不同方向摇动、扭转或牵引牙齿，逐步将牙齿拔除。摇动时要使牙齿在牙槽窝内有一定的松动范围，扭转适用于部分萌出且牙根为圆形的牙齿，牵引则是在牙齿松动到一定程度后，沿阻力较小的方向将牙齿拔出。在拔牙过程中，要注意保护邻牙，避免邻牙受到损伤。
5.拔牙创处理
拔除牙齿后，首先用刮匙清理拔牙窝内的残留组织，如炎性肉芽组织、碎牙片等，以减少术后感染的机会。然后检查拔牙窝是否平整，如有过高的牙槽骨嵴，可适当修整。最后用纱卷压迫止血，嘱患者咬紧纱卷30-40分钟。
四、特殊人群注意事项
1.儿童患者
儿童配合度较低，术前应做好安抚工作，可通过亲切的沟通、简单的讲解让儿童放松。拔牙时操作要更加轻柔、迅速，尽量减少患儿的不适。术后要注意观察患儿的咬合情况和创口出血情况，叮嘱患儿不要频繁舔拭创口，避免食用过热、过硬的食物。
2.老年患者
老年患者多伴有全身系统性疾病，如高血压、冠心病等。术前要严格评估患者的全身状况，确保血压、血糖等控制在相对稳定的范围内。拔牙过程中要密切监测患者的生命体征，操作要尽量轻柔，减少创伤。术后要加强观察，预防感染等并发症的发生，鼓励患者适当休息，保持口腔卫生。
3.妊娠期患者
妊娠期前3个月和后3个月一般不建议拔牙，以免引起流产或早产。如果必须拔牙，应选择在妊娠期4-6个月，此时相对较为安全。拔牙前要向患者充分解释拔牙的必要性和风险，操作要轻柔，减少对子宫的刺激，术后要给予适当的抗菌药物预防感染，但要选择对胎儿影响较小的药物，并密切观察患者和胎儿的情况。
