肺心病发生最根本原因是肺动脉高压导致右心室结构和功能改变。肺动脉高压形成机制包括肺血管阻力增加的功能性因素（缺氧、高碳酸血症）、解剖学因素（肺血管重构、肺血管床减少）以及血液黏稠度增加和血容量增多；右心室会出现肥厚、扩张和功能减退。
一、肺动脉高压的形成机制
1.肺血管阻力增加的功能性因素
缺氧：慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病患者，长期处于缺氧状态，可引起肺小动脉收缩。缺氧时，肺组织内肥大细胞、肺泡巨噬细胞、血管内皮细胞等可释放组胺、前列腺素、白三烯等缩血管物质，使肺血管收缩，肺血管阻力增加。例如，有研究表明，在慢性阻塞性肺疾病患者中，血氧分压降低可导致肺小动脉持续收缩，进而引发肺动脉高压。对于不同年龄的患者，如老年患者由于心肺功能相对较弱，缺氧对其肺血管的影响可能更为显著；儿童患者若存在先天性肺部疾病导致缺氧，也会影响肺血管的正常发育和功能。
高碳酸血症：当发生呼吸衰竭时，出现高碳酸血症，血液中二氧化碳分压升高，可使肺血管对缺氧的收缩敏感性增强，进一步加重肺血管收缩，增加肺血管阻力。在不同性别方面，目前尚无明确证据表明性别差异会显著影响高碳酸血症对肺血管阻力的影响，但不同性别患者的基础健康状况可能不同，如女性患者可能在围绝经期后激素水平变化可能对心肺功能有一定影响，但在高碳酸血症导致肺动脉高压的机制中，主要还是基于生理病理的基本过程。
2.肺血管阻力增加的解剖学因素
肺血管重构：长期的慢性炎症等刺激可导致肺小动脉血管壁增厚、管腔狭窄。例如，肺部的慢性感染、炎症细胞浸润等可促使肺血管内皮细胞、平滑肌细胞等发生增殖、迁移等变化，导致血管壁结构改变，肺血管阻力增加。对于有长期吸烟史的患者，烟草中的有害物质可加重肺血管的炎症反应和重构过程，从而更容易引发肺动脉高压相关的肺心病。
肺血管床减少：严重的肺部疾病，如肺气肿时，肺泡过度膨胀、破裂，可导致肺血管床破坏，肺循环阻力增大。例如，重症肺气肿患者的肺血管床面积明显减少，使得肺循环阻力显著增加，进而引发肺动脉高压。
3.血液黏稠度增加和血容量增多
血液黏稠度增加：慢性缺氧可导致骨髓造血功能亢进，红细胞增多，血液黏稠度增加，血流阻力增大，进而加重肺动脉高压。对于患有慢性肺部疾病的患者，尤其是长期缺氧的患者，红细胞增多较为常见。不同年龄的患者，儿童患者若存在先天性心脏-肺血管发育异常导致的慢性缺氧，也可能出现红细胞增多的情况；老年患者由于身体机能衰退，红细胞增多的调节能力相对较弱。
血容量增多：慢性缺氧可使继发性红细胞增多，血液黏稠度增加，同时缺氧还可使醛固酮分泌增加，肾小动脉收缩，肾血流量减少，导致水、钠潴留，血容量增多，进一步加重心脏的负荷，促使肺动脉高压的发展。在生活方式方面，长期高盐饮食的患者可能会加重水钠潴留的情况，从而增加血容量，加重肺心病相关的肺动脉高压。
二、右心室结构和功能改变
1.右心室肥厚
由于肺动脉高压的存在，右心室需要克服增大的肺动脉阻力进行射血，长期的后负荷增加可导致右心室心肌肥厚。从病理角度看，右心室心肌细胞会发生肥大、增生等改变，以适应增加的负荷。对于不同年龄的患者，儿童患者若存在先天性心脏病导致的肺心病，右心室肥厚的发生可能会影响其心脏的正常发育和功能；老年患者由于心肌细胞的再生能力较弱，右心室肥厚可能会更快地导致心功能减退。
2.右心室扩张和功能减退
随着肺动脉高压的进一步发展，右心室逐渐扩张，最终可导致右心功能减退。右心室扩张会使心肌收缩力下降，心输出量减少。例如，在肺心病晚期，患者可出现右心衰竭的表现，如体循环淤血等。在病史方面，有长期肺部疾病病史的患者，其右心室结构和功能改变的程度往往更为严重。女性患者在围绝经期后，由于激素水平变化可能对心脏功能有一定影响，但在肺心病右心室结构和功能改变的机制中，主要还是基于肺动脉高压这一根本因素的影响。
总之，肺心病发生最根本的原因是各种因素导致的肺动脉高压，进而引起右心室的结构和功能改变。
