肺纤维化是以肺泡结构异常等为特征的慢性进行性间质性肺疾病，其病因包括特发性、继发性和其他类型，临床表现有进行性呼吸困难等，诊断需结合多项检查，治疗有抗纤维化、免疫调节等策略，特殊人群有不同管理要点，预后评估有相应指标，要做好随访与预防。
一、肺纤维化的定义与病理特征
肺纤维化是以肺泡结构异常、成纤维细胞过度增殖及细胞外基质沉积为特征的慢性进行性间质性肺疾病，病理表现为肺组织正常结构被纤维化瘢痕替代，导致肺泡-毛细血管功能单位丧失。该疾病属于间质性肺病（ILD）范畴，核心病理改变为肺泡间隔增厚、肺实质纤维化及蜂窝肺形成，最终引发限制性通气功能障碍和弥散功能下降。
二、病因与分类体系
1.特发性肺纤维化（IPF）：占所有肺纤维化病例的50%~65%，病因不明，与遗传易感性（如MUC5B基因多态性）、环境暴露（吸烟、金属粉尘）及衰老相关表观遗传改变有关。研究显示，IPF患者5年生存率仅为20%~30%，低于多数实体肿瘤。
2.继发性肺纤维化：由明确病因诱发，包括结缔组织病相关（如系统性硬化症、类风湿关节炎）、药物毒性（胺碘酮、甲氨蝶呤）、职业暴露（石棉、硅尘）及过敏性肺炎。这类患者预后与基础疾病控制密切相关，例如系统性硬化症相关间质性肺病（SSc-ILD）患者若及时使用免疫抑制剂，5年生存率可提升至60%~70%。
3.其他类型：包括非特异性间质性肺炎（NSIP）、隐源性机化性肺炎（COP）等，这类疾病对糖皮质激素治疗反应较好，部分患者可实现病情逆转。
三、临床表现与诊断标准
1.典型症状：进行性呼吸困难（活动后加重）、干咳（无痰或少量白痰）、杵状指（发生率约30%）及Velcro啰音（双肺基底部爆裂音）。晚期患者可出现低氧血症、肺动脉高压及右心衰竭。
2.诊断流程：需结合高分辨率CT（HRCT）特征性表现（网格影、蜂窝肺、牵拉性支气管扩张）、肺功能检查（限制性通气障碍、DLCO降低）及血清标志物（KL-6、SP-D）。确诊依赖肺活检病理，但临床多采用无创诊断标准（如2018年ATS/ERS/JRS/ALAT指南）。
3.鉴别要点：需与慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心力衰竭、过敏性肺炎等区分。例如，COPD患者以阻塞性通气障碍为主，DLCO多正常；心力衰竭患者BNP水平显著升高。
四、治疗策略与药物选择
1.抗纤维化治疗：尼达尼布和吡非尼酮是当前唯一被证实可延缓IPF进展的药物。研究显示，尼达尼布可降低年FVC下降率50%（109mlvs223ml），吡非尼酮可减少急性加重风险30%。
2.免疫调节治疗：适用于继发性肺纤维化，如系统性硬化症患者需联合吗替麦考酚酯与糖皮质激素。但需注意，长期使用糖皮质激素可能增加感染风险（发生率约15%~20%）。
3.氧疗与肺康复：对于血氧饱和度≤88%的患者，长期氧疗可提高生存率。肺康复计划（包括运动训练、呼吸肌锻炼）可改善6分钟步行距离（平均增加50~100米）及生活质量评分。
4.终末期治疗：肺移植是唯一可能治愈的手段，5年生存率约50%~60%。但需严格评估适应症（年龄<65岁、单肺功能≤40%预计值）及排除禁忌症（严重心血管疾病、活动性感染）。
五、特殊人群管理要点
1.老年患者（≥75岁）：需警惕药物相互作用（如尼达尼布与P-gp抑制剂联用可能增加出血风险），建议从低剂量起始并密切监测肝功能（ALT/AST升高发生率约10%）。
2.妊娠期女性：所有抗纤维化药物均属禁忌，妊娠期IPF急性加重需优先使用机械通气支持，避免使用糖皮质激素（可能增加胎儿唇腭裂风险）。
3.合并COPD患者：双疾病共存时，需优化支气管扩张剂使用方案（如LAMA/LABA复合制剂），同时避免过度镇静（可能掩盖低氧血症）。
4.职业暴露人群：硅尘暴露者需定期进行HRCT筛查（建议每3~5年一次），石棉暴露者应补充血清骨桥蛋白检测（敏感性约75%）。
六、预后评估与随访方案
1.预后指标：GAP指数（性别、年龄、肺功能）是重要预测工具，高危组（GAPIII期）患者中位生存期仅2.5年。血清标志物中，LDH>300U/L提示预后不良（HR=2.1）。
2.随访频率：稳定期患者每3~6个月评估肺功能、6分钟步行试验及HRCT；急性加重后需每月随访直至病情稳定。
3.预防措施：戒烟（可使IPF进展速度降低40%）、流感疫苗接种（降低急性加重风险30%）及避免空气污染（PM2.5每升高10μg/m3，FVC下降率增加2%）。
