怀孕46天超声未见孕囊且有阴道流血，可能原因有异位妊娠（受精卵在子宫体腔以外着床致着床部位组织破裂出血）、生化妊娠（精卵结合未着床成功流产，血hCG升高但超声看不到孕囊）、检测误差等。下一步需血hCG监测（定期复查，关注不同年龄、生活方式、病史对其的影响）、超声复查（1-2周后再查，考虑年龄、生活方式、病史对复查的影响）及其他检查如妇科检查、观察临床症状等。
一、可能的原因及相关分析
（一）异位妊娠
1.发生机制：正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。而异位妊娠是受精卵在子宫体腔以外着床，常见的部位有输卵管等。怀孕46天超声未见孕囊且有阴道流血，异位妊娠是需要首先考虑的情况。因为受精卵在输卵管等部位着床发育，随着胚胎的生长，可能会导致着床部位的组织破裂出血，从而引起阴道流血。
2.年龄因素：育龄期女性都有发生异位妊娠的可能，年龄并不是绝对的决定因素，但一般来说，有过输卵管炎症、输卵管手术史、宫内节育器避孕失败等情况的育龄女性相对风险更高。
3.生活方式影响：例如长期吸烟等不良生活方式可能会增加异位妊娠的发生风险，因为吸烟会影响输卵管的蠕动等功能，干扰受精卵的正常运输。
4.病史关联：如果既往有盆腔炎症病史，盆腔炎症可能会导致输卵管粘连等情况，进而影响受精卵的正常运行，增加异位妊娠的发生概率。
（二）生化妊娠
1.发生机制：生化妊娠是指精卵结合后，没有着床成功，而发生的流产情况。血中可以检测到人绒毛膜促性腺激素（hCG）升高，但超声看不到孕囊。怀孕46天出现阴道流血，超声未见孕囊时，生化妊娠也是一个可能的原因。其发生可能与胚胎本身的质量、子宫内膜的容受性等因素有关。
2.年龄因素：生育年龄的女性都可能发生生化妊娠，随着年龄的增加，卵子质量下降，生化妊娠的发生率可能会有所升高。
3.生活方式影响：过度劳累、精神压力过大等不良生活方式可能会影响内分泌等，从而影响受精卵的着床，增加生化妊娠的风险。
4.病史关联：如果有反复生化妊娠的情况，需要进一步排查是否存在免疫因素、内分泌因素等问题。
（三）检测误差等情况
1.发生机制：超声检查可能存在一定的误差，比如怀孕时间计算不准确，实际怀孕天数没有46天，或者超声仪器的分辨率等因素影响，导致暂时看不到孕囊。同时，阴道流血可能是其他少量的子宫内出血等情况。
2.年龄因素：不同年龄的女性在超声检查时，由于个体差异，可能会出现不同的检测结果，但年龄本身并不是导致检测误差的直接原因，而是通过影响身体的整体状况间接可能影响检测的准确性。
3.生活方式影响：生活方式一般不会直接导致超声检测误差，但如果生活方式影响了激素水平等，可能会间接影响怀孕的相关表现，但与超声检测误差本身关系不大。
4.病史关联：既往如果没有特殊的影响超声检查准确性的病史，单纯检测误差的可能性相对存在，但如果有子宫畸形等病史，可能会影响超声对孕囊的观察。
二、下一步的检查及建议
（一）血hCG监测
1.监测频率：需要定期复查血hCG，一般建议2-3天复查一次。如果血hCG翻倍良好，那么异位妊娠的可能性相对降低；如果血hCG上升缓慢或者下降，那么需要考虑生化妊娠或者异位妊娠等情况。
2.年龄相关：对于育龄女性，定期监测血hCG是必要的，不同年龄的女性都需要关注血hCG的变化趋势，因为年龄影响卵子和胚胎的质量等，从而影响hCG的变化情况。
3.生活方式影响：保持健康的生活方式，如规律作息、合理饮食等，有助于维持激素水平的稳定，从而使血hCG监测结果更能准确反映妊娠相关情况。
4.病史关联：如果有特殊病史，如内分泌疾病等，在监测血hCG时需要结合病史进行综合分析，因为病史可能会影响hCG的基础水平等。
（二）超声复查
1.复查时间：建议1-2周后再次进行超声检查，观察宫腔内是否出现孕囊等情况。随着时间的推移，孕囊可能会逐渐显示出来。
2.年龄因素：年轻女性相对来说身体恢复等情况可能较好，但超声复查的要求是一样的；对于年龄较大的女性，可能更需要密切关注超声下子宫及附件的情况，因为年龄大可能存在其他潜在的妇科问题影响妊娠情况。
3.生活方式影响：健康的生活方式有助于身体的恢复和妊娠相关情况的观察，在等待超声复查期间，保持良好的生活方式可以减少一些不良因素对身体的影响。
4.病史关联：如果有妇科疾病病史，在超声复查时需要重点观察相关部位的情况，比如有子宫肌瘤病史，需要观察肌瘤与妊娠相关部位的关系等。
（三）其他检查
1.妇科检查：进行妇科检查可以了解阴道、宫颈等情况，有助于判断阴道流血的来源等。对于不同年龄的女性，妇科检查的操作需要根据具体情况适度调整，但一般都是必要的检查手段。
2.临床症状观察：密切观察阴道流血的量、颜色等情况，以及是否有腹痛等其他伴随症状。如果阴道流血量增多、腹痛加剧等，需要及时就医处理。年龄较小的女性可能表达症状的能力相对有限，需要更细致地观察其行为等变化来判断病情；而年龄较大的女性可能能够更准确地描述症状，但也不能忽视其表述。生活方式如果影响了身体的舒适度等，也会在临床症状观察中体现出来，比如过度劳累可能会加重腹痛等不适。
