心包炎的鉴别诊断可从病史与症状特点、体格检查、实验室检查、影像学检查等方面进行。病史与症状特点上，感染性心包炎在不同人群有不同发病特点，非感染性心包炎也因年龄、生活方式、病史等有差异；体格检查时，感染性心包炎有特定心包摩擦音、心脏体征等，非感染性心包炎如自身免疫性、肿瘤性心包炎有相应特殊体征；实验室检查中，感染性心包炎根据不同感染类型有血液学相应表现，非感染性心包炎自身免疫性、肿瘤性心包炎有各自实验室检查特点；影像学检查里，超声心动图、X线、CT及MRI等对不同类型心包炎的积液、增厚、占位等情况有不同显示及鉴别价值。
一、病史与症状特点鉴别
感染性心包炎：
年龄与性别因素：儿童及青少年感染性心包炎中，病毒感染相对常见，如柯萨奇病毒等感染，男性与女性在发病率上无显著性别差异，但不同病毒流行情况可能有一定分布特点。成人感染性心包炎中，结核性心包炎在有结核病接触史或既往结核病史人群中更易发生，无明显性别差异。患者多有发热、胸痛等症状，发热可为低热或高热，胸痛可呈尖锐刺痛，与呼吸运动相关，卧位时可能加重，前倾位时减轻。
生活方式因素：有免疫抑制状态（如长期使用免疫抑制剂、艾滋病患者）的人群，易发生真菌或条件致病菌感染导致的心包炎，症状可能不典型，发热等表现可能被基础疾病掩盖。
病史因素：既往有心脏手术史的患者，需考虑术后感染性心包炎可能，如细菌性心包炎，发病时间多在术后短期内，症状相对较急，胸痛、发热等表现较明显。
非感染性心包炎：
年龄与性别因素：急性非特异性心包炎多见于青壮年，无明显性别差异，起病较急，胸痛剧烈，可伴有上呼吸道感染前驱症状。肿瘤性心包炎在老年人群中相对多见，男性与女性发病率无绝对差异，但某些肿瘤好发人群可能有一定分布，如肺癌转移至心包多见于中老年男性。
生活方式因素：长期接触有害物质（如石棉）的人群，患心包间皮瘤等相关心包疾病风险增加，可能出现非感染性心包炎表现，症状可能逐渐进展，胸痛、呼吸困难等逐渐加重。
病史因素：有自身免疫性疾病病史（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等）的患者，易并发自身免疫性心包炎，自身免疫性疾病相关的心包炎症状可能与基础疾病活动相关，在基础疾病活动期更易出现心包炎表现，如系统性红斑狼疮患者出现心包炎时，可能伴有皮疹、关节痛等其他系统症状。
二、体格检查鉴别
感染性心包炎：
心包摩擦音：感染性心包炎尤其是急性细菌性、病毒性心包炎时，心包摩擦音较为常见，可在心前区听到搔抓样、高频的摩擦音，与心跳一致，屏气时仍存在，这是由于心包炎症导致心包脏层与壁层摩擦引起。
心脏体征：大量心包积液时，感染性心包炎患者可出现心界扩大，心音遥远，奇脉等体征。奇脉表现为吸气时脉搏明显减弱或消失，呼气时又恢复原状，这是因为大量心包积液导致心脏舒张受限，吸气时右心回流受阻，右心排入肺循环血量减少，左心排血量也相应减少，导致脉搏减弱。
非感染性心包炎：
自身免疫性心包炎：如系统性红斑狼疮性心包炎，除了可能有心包摩擦音、心包积液相关体征外，可能伴有其他自身免疫性疾病的体征，如系统性红斑狼疮患者可能有面部蝶形红斑、口腔溃疡等。
肿瘤性心包炎：大量心包积液时可出现与感染性心包炎类似的心界扩大、心音遥远等体征，但肿瘤性心包炎患者可能同时有肿瘤相关的局部表现，如肺癌心包转移时可能有肺部体征异常等。
三、实验室检查鉴别
感染性心包炎：
血液学检查：
病毒感染相关：病毒性心包炎时，血常规可显示白细胞正常或轻度升高，淋巴细胞比例可能相对增高。血清学检查可检测病毒特异性抗体，如柯萨奇病毒抗体，急性期和恢复期双份血清抗体滴度呈4倍以上升高可确诊。
结核感染相关：结核性心包炎时，结核菌素试验（PPD试验）可能呈阳性，血沉常增快，血清结核抗体可能阳性，心包积液检查抗酸染色找结核杆菌有时可阳性，但阳性率较低，心包积液腺苷脱氨酶（ADA）活性升高对结核性心包炎有一定诊断价值，一般大于40U/L提示结核性可能。
细菌感染相关：细菌性心包炎时，血常规白细胞明显升高，中性粒细胞比例增高，血培养可能阳性，心包积液涂片革兰染色可发现致病菌，心包积液培养可明确病原菌。
非感染性心包炎：
自身免疫性心包炎：系统性红斑狼疮性心包炎时，抗核抗体、抗双链DNA抗体等自身抗体阳性，补体C3、C4降低，血常规可能有贫血、白细胞减少等表现，心包积液检查可发现自身抗体相关的异常，如狼疮细胞可能阳性等。
肿瘤性心包炎：心包积液细胞学检查是重要的诊断方法，肿瘤性心包炎时心包积液中可找到肿瘤细胞，肿瘤标志物检查可能有相关肿瘤标志物升高，如肺癌相关的癌胚抗原（CEA）等可能升高。
四、影像学检查鉴别
超声心动图：
感染性心包炎：可明确心包积液的量、部位等情况，感染性心包炎导致的心包积液可为渗出性，超声下可见心包脏层与壁层之间的无回声区，同时可观察心脏的运动情况，如大量心包积液时心脏摆动征等。对于结核性心包炎，还可能观察到心包增厚等表现。
非感染性心包炎：自身免疫性心包炎超声表现与感染性心包炎导致的渗出性心包积液可能相似，但结合病史及其他检查可鉴别。肿瘤性心包炎超声下除了心包积液外，可能发现心包内占位性病变等异常。
X线检查：
感染性心包炎：少量心包积液时X线可能无明显异常，中到大量心包积液时可出现心影向两侧扩大，呈烧瓶样，心缘各弓界限消失，肺部无明显充血表现。结核性心包炎慢性期可能出现心包钙化等表现，X线可发现心包钙化影。
非感染性心包炎：肿瘤性心包炎X线可能显示心影增大，同时如果有肺部肿瘤原发病灶可显示相应肺部阴影；自身免疫性心包炎X线表现与感染性心包炎大量积液时相似，但结合临床其他表现可鉴别。
CT及MRI检查：
感染性心包炎：CT可清晰显示心包积液的量、心包增厚情况等，对于结核性心包炎的心包增厚、钙化等显示较X线更清晰。MRI对心包病变的诊断也有重要价值，能更好地显示心包的炎症、积液、增厚等情况，对于感染性心包炎的病因鉴别有一定帮助。
非感染性心包炎：CT及MRI对于肿瘤性心包炎可明确肿瘤侵犯心包的范围、心包内肿瘤的情况等；自身免疫性心包炎通过MRI检查可更准确评估心包及心肌的病变情况，有助于与感染性心包炎鉴别。
