脑肿瘤良恶性可通过影像学（头颅CT和MRI在形态特征、周围水肿、信号及增强表现等有不同）、临床表现（发病年龄、症状进展速度、神经功能缺损表现有差异）、病理学检查（活检或手术标本观察细胞形态结构等判断）及特殊人群（儿童恶性比例高、老年需综合考虑基础病等）来判断，良性边界清、进展慢等，恶性边界不清、进展快等，病理学是金标准。
一、影像学检查
1.头颅CT
形态特征：良性脑肿瘤在CT上通常边界清晰，多呈圆形或类圆形，密度相对均匀。例如脑膜瘤，常表现为边界锐利的等密度或高密度影，与周围脑组织分界清楚。而恶性脑肿瘤边界往往不清，形态多不规则，可呈浸润性生长，密度不均匀，常见坏死、囊变等情况，如胶质母细胞瘤，CT上多表现为混杂密度影，边界模糊。
周围水肿情况：良性脑肿瘤周围水肿相对较轻，恶性脑肿瘤周围水肿往往较明显，这是因为恶性肿瘤细胞浸润性生长，释放一些血管活性物质等导致血管通透性增加，液体渗出增多，引起较广泛的水肿，可压迫周围脑组织，导致更明显的占位效应。
2.头颅MRI
T1、T2加权像表现：良性脑肿瘤在T1加权像上多呈低信号或等信号，T2加权像上呈高信号；恶性脑肿瘤T1加权像多为低信号，T2加权像为高信号，且信号不均匀更为常见。例如垂体腺瘤，大部分为良性，在MRI上有其特定的信号特点，而高级别胶质瘤如胶质母细胞瘤，T2加权像上高信号更为显著且不均匀。
增强扫描表现：良性脑肿瘤增强扫描多呈均匀强化，边界显示更清楚；恶性脑肿瘤增强扫描多为不均匀强化，可呈环状强化等，如胶质母细胞瘤常见的“花环样”强化。
二、临床表现
1.发病年龄
良性脑肿瘤在各年龄段均可发生，但不同类型有一定偏好。例如脑膜瘤多见于中年女性，发病年龄相对较宽。恶性脑肿瘤中，儿童常见髓母细胞瘤等，成人常见胶质母细胞瘤等。一般来说，儿童脑肿瘤恶性比例相对较高，而成人也有良性脑肿瘤发生，但恶性脑肿瘤的发病年龄分布有其特点，如胶质母细胞瘤多见于50-70岁的成人。
2.症状进展速度
良性脑肿瘤症状进展相对缓慢，可能数月甚至数年才出现明显的神经功能缺损症状，如缓慢生长的垂体微腺瘤，早期可能仅表现为内分泌轻微紊乱，如月经紊乱等，逐渐才出现视力下降等压迫症状。恶性脑肿瘤症状进展较快，往往在较短时间内（数周-数月）症状明显加重，如胶质母细胞瘤患者可能在数周内出现头痛、呕吐、意识障碍等症状迅速加重的情况，这是因为恶性肿瘤细胞增殖速度快，肿瘤迅速增大，压迫周围脑组织及引起颅内压急剧升高。
3.神经功能缺损表现
良性脑肿瘤根据其所在部位出现相应的神经功能缺损。例如听神经瘤位于桥小脑角区，主要表现为听力下降、耳鸣等听神经受损症状，之后可出现面部麻木等三叉神经受累表现，症状相对局限且进展缓慢。恶性脑肿瘤引起的神经功能缺损更广泛且严重，如胶质母细胞瘤累及多个脑叶时，可出现多种神经功能障碍，包括运动障碍（偏瘫等）、感觉障碍、认知障碍等，且症状进行性加重。
三、病理学检查
1.活检或手术切除标本检查
病理学检查是判断脑肿瘤良恶性的金标准。通过显微镜下观察肿瘤细胞的形态、结构等。良性肿瘤细胞分化程度高，与正常脑组织细胞形态差异小，细胞排列较规则，核分裂象少见。例如脑膜瘤细胞，形态较一致，呈编织状等排列，核分裂不活跃。恶性肿瘤细胞分化程度低，细胞形态异型性明显，大小不一，核大、深染，核分裂象多见，可出现病理性核分裂象，肿瘤细胞呈弥漫性生长，浸润周围脑组织。如胶质母细胞瘤细胞，细胞异型性显著，可见巨核细胞、多核细胞等，核分裂象易见。
四、特殊人群情况
1.儿童
儿童脑肿瘤良性和恶性的判断同样遵循上述影像学、临床表现和病理学检查的原则，但儿童脑肿瘤恶性比例相对较高，在影像学上儿童恶性脑肿瘤周围水肿可能更明显，临床表现上症状进展可能相对更快，因为儿童的颅骨尚未完全骨化，颅内代偿空间相对较大，肿瘤容易迅速生长而出现症状。在病理学检查时，儿童的髓母细胞瘤等恶性肿瘤有其独特的病理特点，需要经验丰富的病理科医生准确判断。
2.老年人群
老年人群脑肿瘤也需要综合上述检查判断良恶性。老年良性脑肿瘤如脑膜瘤等，其影像学表现可能与中青年类似，但老年患者可能同时合并其他基础疾病，在评估手术等治疗方案时需要充分考虑。老年恶性脑肿瘤在临床表现上可能更容易被基础疾病掩盖，如老年患者本身可能有脑血管病等基础病，脑肿瘤引起的头痛、呕吐等症状可能被误判，所以更需要仔细通过影像学等检查来鉴别。
