神经源性膀胱是神经系统病变致膀胱尿道功能紊乱的疾病，病因包括中枢和周围神经系统病变，分为痉挛性/弛缓性膀胱及低/高顺应性膀胱等类型，有排尿及并发症表现，通过病史、体格及辅助检查诊断，治疗有保守（间歇性导尿、药物、膀胱训练）和手术（膀胱扩大、尿流改道）等方法。
一、定义
神经源性膀胱是一类由神经系统病变引起的膀胱和（或）尿道功能障碍性疾病，也被称为神经源性下尿路功能障碍。其主要是由于控制膀胱的中枢神经系统或周围神经受到损害，从而导致膀胱和尿道的协调功能发生紊乱，进而出现一系列排尿症状及并发症。
二、病因
1.中枢神经系统病变
脑血管意外：如脑出血、脑梗死等，病变累及控制排尿的脑区，可影响膀胱的神经调控。例如，脑出血患者若出血部位涉及额叶、顶叶等与排尿相关的脑区，可能导致神经源性膀胱。
脊髓损伤：交通事故、高处坠落等导致的脊髓损伤较为常见，脊髓损伤平面不同，对膀胱功能的影响程度不同。如颈髓损伤可能导致更严重的膀胱功能障碍，因为其影响的神经节段更高，对排尿反射弧的影响范围更广。
脑部肿瘤：颅内肿瘤压迫周围脑组织，影响神经传导通路，进而影响膀胱功能。例如垂体瘤等肿瘤，可能通过影响相关神经内分泌调节，导致神经源性膀胱。
2.周围神经系统病变
糖尿病性神经病变：长期糖尿病患者，高血糖状态可损害周围神经，包括支配膀胱的神经。随着病程延长，约有30%-80%的糖尿病患者会出现神经源性膀胱相关症状，主要是因为高血糖引起神经纤维的代谢紊乱、缺血缺氧等，导致神经传导功能障碍。
盆腔手术损伤：如直肠癌根治术、子宫切除术等盆腔手术，可能误伤支配膀胱的周围神经，导致术后出现神经源性膀胱。例如直肠癌根治术时，可能损伤盆丛神经，影响膀胱的正常功能。
三、分类
1.根据膀胱功能特点分类
痉挛性膀胱：多见于上运动神经元病变，如脊髓损伤（颈段和胸段）、脑血管意外等。由于上运动神经元受损，对脊髓排尿中枢的抑制作用减弱，脊髓排尿中枢兴奋性增高，导致膀胱逼尿肌反射亢进，膀胱容量减小，患者表现为尿频、尿急、急迫性尿失禁，每次排尿量少。
弛缓性膀胱：常见于下运动神经元病变，如多发性神经炎、糖尿病性神经病变等。下运动神经元受损，膀胱逼尿肌失去神经支配，处于松弛状态，膀胱容量增大，患者表现为排尿困难、尿潴留，容易发生尿路感染。
2.根据尿道功能特点分类
低顺应性膀胱：膀胱逼尿肌无反射或反射低下，膀胱容量小，顺应性差，膀胱内压容易升高，多见于下运动神经元病变或严重的上运动神经元病变晚期。例如脊髓损伤患者晚期，可能发展为低顺应性膀胱，容易引起上尿路损害，如肾积水、肾功能不全等。
高顺应性膀胱：膀胱逼尿肌反射亢进，膀胱容量增大，顺应性增高，多见于上运动神经元病变早期。如脊髓损伤早期，可能先出现高顺应性膀胱，若不及时处理，后期可能逐渐发展为低顺应性膀胱。
四、临床表现
1.排尿症状
尿频、尿急、尿痛：痉挛性膀胱患者常见，由于逼尿肌反射亢进，膀胱容量减小，容易出现尿频、尿急，部分患者可能合并尿道括约肌痉挛，出现尿痛。
排尿困难、尿潴留：弛缓性膀胱及低顺应性膀胱患者常见，表现为排尿费力，尿线变细，排尿时间延长，严重时出现尿潴留，即膀胱内大量尿液无法排出。
尿失禁：可分为真性尿失禁、充盈性尿失禁等。真性尿失禁多见于痉挛性膀胱，由于逼尿肌无抑制性收缩，膀胱内压超过尿道阻力，导致尿液不自主流出；充盈性尿失禁多见于尿潴留患者，膀胱过度充盈，尿液不自主溢出。
2.并发症表现
泌尿系统感染：由于尿液潴留，细菌容易在膀胱内滋生繁殖，患者可出现发热、腰痛、尿频、尿急、尿痛等泌尿系统感染症状。长期反复感染可导致肾盂肾炎，进一步损害肾功能。
上尿路损害：长期尿潴留或膀胱高压可导致尿液反流至输尿管、肾盂，引起肾积水，若不及时处理，可导致肾功能不全。例如神经源性膀胱患者出现双侧肾积水时，可表现为腰部胀痛、肾功能减退等。
五、诊断方法
1.病史采集
详细询问患者的神经系统疾病史，如是否有脑卒中、脊髓损伤、糖尿病等病史，以及起病时间、病情发展过程等。例如，糖尿病患者出现排尿异常，需考虑糖尿病性神经病变导致神经源性膀胱的可能。
了解排尿症状的具体表现，如排尿频率、每次排尿量、是否有尿失禁、排尿困难等情况。
2.体格检查
神经系统检查：检查患者的肌力、肌张力、感觉、反射等情况，尤其是会阴部感觉、肛门括约肌张力等，以判断是否存在神经系统病变及病变的部位和程度。例如，肛门括约肌张力减低可能提示下运动神经元病变。
泌尿系统检查：检查膀胱是否膨胀，可通过耻骨上区叩诊判断膀胱充盈程度；检查尿道外口情况，有无狭窄等异常。
3.辅助检查
尿流动力学检查：是诊断神经源性膀胱的重要方法，可测定膀胱压力、尿流率等指标。通过尿流动力学检查，可以明确膀胱逼尿肌和尿道括约肌的功能状态，区分膀胱是痉挛性还是弛缓性等。例如，通过膀胱压力-流率测定，可以判断膀胱出口是否梗阻及逼尿肌的功能状态。
影像学检查
超声检查：可观察膀胱的形态、容量、残余尿量等情况。残余尿量增多提示膀胱排空障碍，如经腹超声测量残余尿量，正常残余尿量应小于50ml，若残余尿量增多，提示可能存在神经源性膀胱导致的排尿功能障碍。
CT或MRI检查：有助于发现中枢神经系统或盆腔内的病变，如肿瘤、脊髓病变等。例如，MRI检查对脊髓病变的诊断价值较高，可以清晰显示脊髓的形态、结构，有助于明确神经源性膀胱的病因。
六、治疗原则
1.保守治疗
间歇性导尿：对于尿潴留患者，可采用间歇性导尿的方法，定期排空膀胱，减少尿液潴留，降低泌尿系统感染及上尿路损害的风险。对于不同年龄的患者，操作时需注意无菌操作，儿童患者操作时要更加轻柔，避免损伤尿道。一般建议成年患者可每4-6小时导尿一次，具体间隔时间可根据患者的膀胱容量、残余尿量等调整。
药物治疗：根据患者的具体情况选用药物。例如，对于痉挛性膀胱患者，可使用抗胆碱能药物，如奥昔布宁等，抑制逼尿肌收缩，缓解尿频、尿急等症状；对于弛缓性膀胱患者，可使用拟胆碱能药物，如新斯的明等，促进逼尿肌收缩，但药物使用需严格掌握适应证和禁忌证，尤其要注意儿童患者的药物禁忌。
膀胱训练：通过定时排尿、盆底肌训练等方法，重建膀胱的排尿反射。例如，指导患者定时排尿，逐渐延长排尿间隔时间；进行盆底肌训练，增强盆底肌的力量，有助于改善排尿功能。对于儿童患者，膀胱训练需要家长的配合，逐步帮助患儿建立正常的排尿习惯。
2.手术治疗
膀胱扩大术：适用于膀胱容量过小、顺应性差的患者，通过手术扩大膀胱容量，改善膀胱的顺应性。例如，对于低顺应性膀胱患者，可采用肠膀胱扩大术等方法，但手术有一定的并发症风险，如肠道并发症等，需要严格掌握手术指征。
尿流改道术：对于病情严重、保守治疗无效的患者，可考虑尿流改道术，如耻骨上膀胱造瘘术等，以引流尿液，保护肾功能。耻骨上膀胱造瘘术适用于长期需要引流尿液的患者，尤其是合并上尿路损害的患者，但术后需要注意造瘘口的护理，防止感染等并发症。
