肝硬化脾大保留还是切除需综合多方面因素个体化决策，其病理基础是门静脉高压致脾大及脾功能亢进致三系减少；部分患者如年轻、脾亢轻或门静脉高压轻可保留，微创技术助力保留；脾亢严重、有脾破裂高风险或老年患者严重脾亢时可切除；需多学科团队综合评估患者肝功能、全身状况等多方面因素，不同年龄、性别等患者决策有别。
一、肝硬化脾大的病理基础与脾功能亢进关系
肝硬化时，门静脉高压导致脾静脉回流受阻，脾脏淤血肿大，同时脾功能亢进较为常见，表现为外周血白细胞、血小板、红细胞三系减少。这是决定脾处理方式的重要病理生理基础，因为脾功能亢进会带来一系列临床问题，如感染风险增加（白细胞减少）、出血倾向加重（血小板减少）等。
二、保留脾脏的情况及考量
1.部分患者可保留
年轻患者且脾功能亢进症状较轻时：对于年龄相对较轻，比如30-50岁之间，脾功能亢进导致的血细胞减少程度不重，未对日常生活造成明显影响，如没有频繁感染或轻微出血等情况。此时保留脾脏可以利用脾脏的免疫功能，因为脾脏是人体重要的免疫器官，保留脾脏有助于维持机体的免疫防御能力，尤其对于儿童等免疫系统尚未完全发育成熟的特殊人群，保留脾脏对其免疫功能的维护更为重要。
门静脉高压程度相对较轻时：门静脉高压程度较轻，通过内科保守治疗（如降低门静脉压力药物等）有可能使脾大及脾功能亢进情况得到一定程度缓解，这种情况下可优先考虑保留脾脏，避免手术创伤。
2.微创技术辅助保留：随着医疗技术的发展，腹腔镜等微创技术的应用，在保留脾脏手术中具有优势。可以相对精准地处理脾脏相关问题，减少手术创伤，对于适合保留脾脏的患者提供了更优的手术方式选择，降低了手术风险和术后恢复的相关问题。
三、切除脾脏的情况及考量
1.脾功能亢进严重时
血细胞严重减少：当出现严重的白细胞显著降低，导致患者反复发生严重感染；血小板极度减少，引起频繁的消化道出血、皮肤黏膜广泛瘀斑等严重出血表现；或者红细胞严重减少导致重度贫血，严重影响患者生活质量时，切除脾脏是改善这些症状的有效手段。例如血小板计数低于20×10/L以下，有明显出血倾向，经保守治疗无效时，切除脾脏可迅速改善血小板减少导致的出血问题。
伴有脾破裂高风险时：肝硬化患者脾脏质地较脆，在受到外力等因素影响下容易发生破裂出血，若患者既往有脾破裂病史，或者存在可能导致脾破裂的高危因素（如腹部撞击风险等），切除脾脏可以避免脾破裂出血危及生命的严重情况。
2.老年患者的考量：对于年龄较大，比如60岁以上的患者，若脾功能亢进严重，身体对手术的耐受相对年轻患者较差，但如果不切除脾脏会严重影响生活质量和危及生命时，切除脾脏可能是更合适的选择。因为老年患者自身免疫功能随着年龄增长有所下降，但如果脾功能亢进带来的危害超过了手术风险，切除脾脏可以解决当下严重的临床问题。
四、综合评估与个体化决策
肝硬化脾大保留还是切除需要多学科团队进行综合评估，包括患者的肝功能分级（如Child-Pugh分级）、全身状况、脾大程度、脾功能亢进严重程度等多方面因素。对于不同年龄、性别、生活方式的患者，决策也有所不同。例如长期大量饮酒导致肝硬化的患者，在评估时需要重点考虑戒酒等生活方式对病情的影响，同时在治疗决策上要综合权衡；女性患者在考虑手术时还需考虑手术对生育等方面可能产生的潜在影响（虽然对于成年女性来说脾脏切除对生育本身影响不大，但仍需综合评估）；儿童患者则更强调保留脾脏以维护其免疫功能发育，在决策时要充分考虑儿童的生长发育特点和长期预后。总之，肝硬化脾大保留还是切除是一个需要充分个体化评估，基于循证医学证据，综合多方面因素做出的决策。
