冠心病是冠状动脉粥样硬化致血管腔狭窄或痉挛使心肌缺血缺氧坏死的心脏病，心肌缺血是心脏供血减少致心肌能量代谢异常的病理状态，冠心病是心肌缺血常见病因但心肌缺血还可由其他多种原因引起，两者临床表现有症状和体征方面的差异，辅助检查中心电图、冠状动脉造影、心脏超声各有特点，诊断需综合多方面结果，鉴别诊断要与其他胸痛及心脏疾病区分，需通过详细采集病史、全面体格检查和针对性辅助检查区分冠心病、心肌缺血及明确心肌缺血具体病因，不同人群诊断鉴别需考虑各自特点。
心肌缺血：是指心脏的血液灌注减少，导致心脏的供氧减少，心肌能量代谢不正常，不能支持心脏正常工作的一种病理状态。可由多种原因引起，除了冠状动脉粥样硬化外，还可能因冠状动脉痉挛、贫血、心律失常导致心脏舒张期过长等原因引起心肌供血相对不足。
临床表现
症状方面
冠心病：典型症状为发作性胸痛，多在体力活动、情绪激动、饱食、寒冷等情况下诱发，疼痛部位主要在胸骨体后，可放射至心前区与左上肢，常为压榨性、闷痛或紧缩感，一般持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。部分患者症状不典型，可能表现为上腹痛、牙痛、颈部紧缩感等，老年人、糖尿病患者等特殊人群症状可能更不典型，易被忽视。
心肌缺血：症状相对较宽泛，除了上述类似冠心病的胸痛表现外，还可能出现心悸、胸闷、气短等非特异性症状，在一些基础疾病影响下，比如贫血患者发生心肌缺血时，可能会加重贫血相关的乏力、头晕等表现；心律失常导致的心肌缺血可能会加重心律失常相关的心悸、黑矇等症状。
体征方面
冠心病：在静息时可能无明显体征，发作时可能出现心率加快、血压升高、心尖部可闻及第四心音或第三心音奔马律等。
心肌缺血：同样在静息时体征不特异，若心肌缺血导致心功能不全，可能出现肺部啰音、下肢水肿等体征，不同病因导致的心肌缺血体征有所差异，如贫血引起的心肌缺血可能有贫血相关的面色苍白、甲床苍白等体征。
辅助检查
心电图
冠心病：静息心电图可能正常，发作时可出现ST段压低、T波倒置等缺血性改变；动态心电图可记录到发作时的心电图变化；心电图负荷试验可诱发心肌缺血，出现相应心电图改变。
心肌缺血：心电图表现与冠心病有相似之处，但病因不同时可能有其他伴随改变，比如冠状动脉痉挛引起的心肌缺血，心电图可能出现ST段抬高，与变异型心绞痛相关；贫血导致的心肌缺血，心电图可能无特异性改变，但可结合血常规等检查发现贫血相关指标异常。
冠状动脉造影
冠心病：是诊断冠心病的金标准，可直接观察冠状动脉血管狭窄的部位、程度、范围等情况，能明确冠状动脉病变的严重程度，为制定治疗方案提供重要依据。
心肌缺血：冠状动脉造影主要用于排查冠心病相关的心肌缺血病因，但对于非冠状动脉粥样硬化原因引起的心肌缺血，如冠状动脉痉挛导致的心肌缺血，冠状动脉造影可能显示冠状动脉正常或仅有轻度痉挛表现；对于贫血等原因导致的心肌缺血，冠状动脉造影一般无异常，需结合其他检查明确病因。
心脏超声
冠心病：可观察心室壁的运动情况，缺血发作时可出现节段性室壁运动异常，如运动减弱、消失或反向运动等；还可评估心脏的收缩功能和舒张功能。
心肌缺血：心脏超声对于心肌缺血的诊断有一定提示作用，但特异性不如冠状动脉造影等检查，若心肌缺血是由心肌病等其他心脏疾病引起，心脏超声可能发现相应的心肌结构或功能异常；对于因全身循环因素导致的心肌缺血，如低血容量引起的心肌缺血，心脏超声可能显示心脏结构无明显异常，但心功能相关指标可能有变化。
诊断与鉴别诊断
诊断
冠心病：主要根据典型的临床表现、心电图检查、冠状动脉造影等结果综合诊断。医生会详细询问患者的症状特点、发作诱因等病史，结合辅助检查来明确冠状动脉病变情况。
心肌缺血：需要综合患者的病史、症状、体征及多项辅助检查来诊断，首先要排查冠状动脉粥样硬化的可能，通过冠状动脉造影等排除冠心病后，再进一步寻找其他导致心肌缺血的原因，如贫血、心律失常等，需进行血常规、动态心电图等相关检查明确病因。
鉴别诊断
与其他胸痛疾病鉴别：冠心病引起的胸痛需要与胸膜炎、肋间神经痛、胃食管反流病等引起的胸痛鉴别。胸膜炎引起的胸痛多与呼吸有关，可伴有发热、咳嗽等表现；肋间神经痛疼痛多为刺痛或灼痛，沿肋间神经分布；胃食管反流病引起的胸痛常伴有反酸、烧心等消化系统症状，通过详细询问病史、体格检查及相应辅助检查可鉴别。
心肌缺血与其他心脏疾病鉴别：需与心肌病、心包炎等鉴别。心肌病患者多有心脏扩大、心力衰竭等表现，心脏超声等检查可发现心肌结构和功能异常；心包炎患者有心前区疼痛，可伴有心包摩擦音，心电图可有ST段抬高但与冠心病的ST段改变特点不同，心包积液时心脏超声可发现心包积液征象。
总之，冠心病是心肌缺血的常见病因之一，但心肌缺血还可能由其他多种原因引起，通过详细的病史采集、全面的体格检查和针对性的辅助检查，可区分冠心病和心肌缺血以及明确心肌缺血的具体病因，以便采取合适的治疗和干预措施。对于不同年龄、性别、生活方式和病史的人群，在诊断和鉴别诊断过程中需要综合考虑各自的特点，比如老年人症状不典型时更需仔细排查，糖尿病患者发生胸痛时要警惕冠心病的可能等。
