心包积液是心包腔内液体过多，正常不超50毫升，病因有感染性（细菌、病毒、真菌、寄生虫等感染）和非感染性（自身免疫病、肿瘤、心脏损伤等）。临床表现有呼吸困难、胸痛等症状及相应体征。检查方法有超声心动图等影像学和血液等实验室检查。治疗需针对病因，如感染性用对应药物，非感染性针对疾病治疗，还可对症穿刺引流等。特殊人群如儿童、老年人、孕妇有不同注意事项。
一、定义
心包积液是指心包腔内积聚了过多的液体。正常情况下，心包腔内有少量起润滑作用的液体，一般不超过50毫升。当各种致病因素作用于心包时，可能导致心包液体生成增多或吸收减少，从而形成心包积液。
二、病因
（一）感染性因素
1.细菌感染：如结核杆菌感染可引起结核性心包炎并导致心包积液，这在结核高发地区较为常见，结核菌可通过血行等途径侵犯心包；肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等细菌感染也可能累及心包引发炎症产生积液。
2.病毒感染：柯萨奇病毒、埃可病毒、流感病毒等感染是引起病毒性心包炎的常见原因，病毒直接侵袭心包或通过免疫反应导致心包炎症，进而出现心包积液。
3.真菌感染：在免疫功能低下人群中可能发生，如念珠菌、曲霉菌等感染累及心包可引发心包积液。
4.寄生虫感染：如阿米巴原虫等感染也可能波及心包导致心包积液，但相对较少见。
（二）非感染性因素
1.自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等自身免疫性疾病可累及心包，机体的自身免疫反应导致心包炎症，引起心包积液。例如系统性红斑狼疮患者，自身抗体攻击心包等组织，引发炎症渗出。
2.肿瘤性因素：原发性心包肿瘤或其他部位的肿瘤转移至心包，如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等转移至心包，肿瘤细胞浸润心包导致毛细血管通透性增加，液体渗出形成心包积液。
3.心脏损伤或大血管破裂：心脏手术、心肌梗死、胸部外伤等情况可能导致心包内出血，血液积聚在心包腔内形成血性心包积液。
4.内分泌代谢性疾病：如甲状腺功能减退症，患者甲状腺素分泌不足，可能出现心包积液，其发生机制可能与黏液性水肿等有关；尿毒症患者由于体内代谢废物潴留，也可引起心包积液，这与毒素蓄积导致心包炎症等因素相关。
5.其他：某些药物副作用、放射性损伤等也可能引起心包积液，但相对少见。
三、临床表现
（一）症状
1.呼吸困难：是心包积液较常见的突出症状，患者可表现为呼吸浅快，严重时可能被迫采取端坐位，身体前倾以缓解呼吸困难，这是因为心包积液增多，心脏舒张受限，肺淤血加重所致。
2.胸痛：部分患者可出现心前区或胸骨后疼痛，疼痛性质可为隐痛、钝痛或压榨样疼痛等，疼痛程度不一，与心包炎症刺激心包神经等有关。
3.其他症状：还可能出现乏力、发热（感染性病因时常见）、咳嗽、声音嘶哑（心包积液压迫气管、喉返神经等）等症状。
（二）体征
1.心包摩擦音：早期心包炎时可能听到心包摩擦音，呈抓刮样粗糙音，与心跳一致，多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最明显，但当心包积液增多时，心包摩擦音可消失。
2.心脏体征：心浊音界向两侧扩大，心尖搏动减弱且位于心浊音界内下方；心音低而遥远等。
3.积液征：大量心包积液时可出现Ewart征，即背部左肩胛角下呈浊音、语颤增强和支气管呼吸音；还可出现奇脉，表现为吸气时脉搏明显减弱或消失，呼气时又恢复原状，这是由于大量心包积液使心脏舒张受限，心室充盈减少，导致心输出量减少，吸气时静脉回流虽增加，但右心受心包积液限制不能充分扩张，肺循环血容量增加受限，左心排血量进一步减少所致。
四、检查方法
（一）影像学检查
1.超声心动图：是诊断心包积液最简单、可靠的方法。可发现心包腔内无回声区，能明确积液的量、分布范围等情况，还可动态观察心包积液的变化，一般积液量超过50毫升即可被超声心动图检测到。
2.X线检查：少量心包积液时X线检查可能无明显异常，中到大量心包积液时可见心影向两侧扩大，呈烧瓶样，心脏搏动减弱或消失等。
3.CT及MRI检查：CT和MRI可以更清晰地显示心包积液的情况，对于判断积液的性质、心包是否有增厚等有一定帮助，尤其对于一些复杂情况的诊断有优势。
（二）实验室检查
1.血液检查：感染性病因引起的心包积液，血常规可出现白细胞计数升高、中性粒细胞比例增高等炎症表现；自身免疫性疾病相关的心包积液，可能有自身抗体阳性等表现；肿瘤性心包积液，肿瘤标志物可能异常等。
2.心包穿刺液检查：对心包积液进行穿刺抽取后，可进行常规、生化、细胞学、细菌培养等检查。例如结核性心包积液，穿刺液可能为草黄色渗出液，腺苷脱氨酶（ADA）升高；肿瘤性心包积液可能找到肿瘤细胞等。
五、治疗原则
（一）针对病因治疗
1.感染性心包积液：如结核性心包积液需进行抗结核治疗，常用药物如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等联合用药；细菌感染引起的则根据药敏试验选用敏感抗生素进行抗感染治疗。
2.非感染性心包积液：自身免疫性疾病导致的，可能需要使用糖皮质激素等免疫抑制剂治疗；肿瘤性心包积液则根据肿瘤的类型和分期等采取相应的抗肿瘤治疗，如手术、化疗、放疗等；对于心脏损伤等导致的血性心包积液，可能需要针对具体损伤情况进行相应处理等。
（二）对症治疗
1.心包穿刺引流：对于大量心包积液引起严重呼吸困难等症状时，需进行心包穿刺引流，以迅速缓解心脏压塞症状。操作时要严格遵循无菌等操作原则，避免并发症的发生。
2.利尿剂等应用：在一些情况下，可根据患者情况使用利尿剂等药物，以减轻心脏负荷等，但需注意电解质平衡等情况。
六、特殊人群注意事项
（一）儿童
儿童发生心包积液时，病因可能与感染、先天性心脏病等相关。在诊断时要注意结合儿童的病史、症状及检查情况综合判断。治疗上要更加谨慎，对于心包穿刺等操作需严格掌握适应证和操作规范，因为儿童心包相对较薄等，操作风险可能相对较高。同时，在使用药物时要充分考虑儿童的生理特点，避免使用可能对儿童生长发育有影响的药物等。
（二）老年人
老年人发生心包积液时，病因可能更复杂，常合并多种基础疾病，如冠心病、高血压病、慢性支气管炎等。在诊断时要全面评估，注意与其他可能引起类似症状的疾病相鉴别。治疗时要考虑老年人肝肾功能减退等情况，药物选择和剂量调整要更加谨慎，对于心包穿刺等有创操作也要充分评估老年人的身体耐受情况等。例如老年人使用利尿剂时，要密切监测电解质，防止出现电解质紊乱等不良后果。
（三）孕妇
孕妇发生心包积液较为罕见，病因可能与特殊的生理状态、感染等相关。在诊断时要权衡检查对胎儿的影响，尽量选择对胎儿影响小的检查方法。治疗时要考虑药物对胎儿的安全性，许多药物在孕期使用需非常谨慎，可能更多倾向于非药物的对症支持治疗等，如在必要时的心包穿刺等操作也要充分评估对胎儿的影响。
