灰指甲的诊断可通过观察指甲外观表现，包括颜色（变黄、变黑、变白等）和形态（增厚、变形等）改变；进行实验室检查，如真菌镜检（观察病甲碎屑有无真菌菌丝或孢子，可能假阴性）和真菌培养（确定真菌种类以指导治疗）；结合病史询问（如足部多汗、接触史、既往真菌感染史等）及与银屑病甲、慢性湿疹甲改变等其他指甲疾病鉴别来综合判断。
一、观察指甲外观表现
1.颜色变化
灰指甲常见的颜色改变是指甲颜色变黄、变黑或变白。正常指甲颜色均匀，而灰指甲患者的指甲可能会出现局部或全部颜色异常。例如，黄色可能是最常见的表现之一，指甲会从原本的淡粉色逐渐变为浑浊的黄色，严重时整个指甲颜色会很深。对于不同年龄、性别的人群，指甲颜色变化的表现基本一致，但儿童由于指甲生长相对较快，若出现颜色异常更应引起重视。有特殊生活方式的人群，如长期接触染色物质或有足部多汗等情况的人，也可能出现指甲颜色改变，但需注意与灰指甲相鉴别。
白色改变可能表现为指甲表面出现白点、白斑，随后可能逐渐扩大，使指甲变得浑浊，严重时整个指甲变白。黑色改变相对少见，可能是由于甲下出血或真菌感染严重等原因导致，若出现黑色指甲改变需高度警惕灰指甲的可能。
2.形态改变
指甲增厚是灰指甲常见的形态改变之一。正常指甲厚度较薄，而灰指甲患者的指甲会明显增厚，用手触摸能感觉到指甲比正常时厚很多。儿童的指甲相对较薄，若出现增厚情况更易察觉，需及时就医检查。女性可能因为美甲等生活方式影响对指甲增厚的观察，若发现指甲增厚且排除美甲等因素，应考虑灰指甲可能。有足部多汗病史的人群，指甲增厚的概率可能相对较高，因为潮湿环境有利于真菌生长繁殖。
指甲变形也是常见表现，如指甲变脆、易碎，形状不规则，可能出现指甲凹凸不平、翘起或萎缩等情况。儿童指甲较柔软，若出现变形可能与真菌感染有关时，需谨慎处理。男性若从事一些需要手部频繁用力的工作，指甲变形可能会影响工作，应及时排查灰指甲。
二、进行实验室检查
1.真菌镜检
医生会刮取病甲的碎屑，放在显微镜下观察是否有真菌菌丝或孢子。这是一种常用的检查方法，通过显微镜观察可以直观地判断是否存在真菌感染。对于不同年龄的人群，刮取碎屑的操作难度有所不同，儿童的指甲较嫩，操作时需更加轻柔。女性可能因为指甲护理等原因，病甲碎屑的获取相对需要更仔细的操作。有足部疾病病史的人群，病甲碎屑中真菌存在的概率可能更高。
真菌镜检的阳性结果对灰指甲的诊断有重要提示作用，但有时可能会出现假阴性结果，所以需要结合其他检查综合判断。
2.真菌培养
将病甲碎屑接种在特定的培养基上进行培养，以确定真菌的种类。通过真菌培养可以更准确地明确是哪种真菌引起的感染，这对于后续的治疗有一定的指导意义。不同种类的真菌感染可能需要不同的治疗方案，通过培养明确真菌种类能为个性化治疗提供依据。儿童进行真菌培养时，要注意培养环境的适宜性以及样本的妥善保存，避免污染等情况影响培养结果。女性若同时患有其他部位真菌感染，真菌培养结果可能对判断是否为同一菌种感染有帮助。有长期使用抗生素等病史的人群，真菌培养结果可能会受到一定影响，需要医生综合考虑。
三、结合病史和临床表现综合判断
1.病史询问
了解患者是否有足部多汗、与灰指甲患者密切接触史、既往是否有其他真菌感染病史等。例如，若患者有足癣病史，那么合并灰指甲的概率相对较高，因为足癣和灰指甲常常由相同的真菌引起。儿童的病史询问需要家长的配合，要了解儿童的生活环境、接触史等情况。女性若有美甲史，长期美甲可能会破坏指甲的正常结构，增加真菌感染的风险，医生在询问病史时要关注这一点。有糖尿病等基础疾病的人群，由于免疫力相对较低，更容易感染真菌导致灰指甲，在判断时需将病史与临床表现相结合。
2.与其他指甲疾病鉴别
需与银屑病甲、慢性湿疹甲改变等疾病相鉴别。银屑病甲常伴有银屑病的皮肤表现，如身体其他部位有红斑、鳞屑等皮疹；慢性湿疹甲改变多有湿疹的病史，指甲改变往往是继发于湿疹之后，且有湿疹的其他皮肤表现。通过详细询问病史、观察指甲的具体表现以及进行相关检查，可以区分这些疾病与灰指甲。不同年龄、性别的人群在这些疾病的表现上可能有一定差异，但鉴别诊断的方法基本相同，都需要综合多方面因素进行判断。
