要诊断灰指甲，需从多方面入手。观察指甲外观，正常指甲淡粉色，灰指甲有颜色（如灰白、黄等）、形态（增厚、变脆易碎等）改变；检查指甲质地与结构，灰指甲患者指甲质地脆弱，有甲板与甲床分离等结构改变；进行真菌学检查，直接镜检可观察菌丝或孢子，真菌培养能确定真菌种类；结合病史与相关疾病，询问手足癣病史，排查全身性疾病等与灰指甲表现相似的情况。
一、观察指甲外观表现
1.颜色变化
正常指甲通常是淡粉色的，如果指甲颜色发生改变，比如变为灰白色、黄色等，可能是灰指甲的表现。灰指甲常见的颜色改变有甲板浑浊、变色，真菌侵入甲板或甲床后，甲板中的角质物被真菌代谢产物破坏，会导致甲板出现浑浊现象，颜色也会逐渐变为灰色、黄色等。例如，白色浅表型灰指甲开始时甲板表面会出现白点，逐渐扩大，致甲板变白；而远端侧位甲下型灰指甲多先从甲游离缘和侧壁开始，使甲板出现小凹陷或甲横沟，逐渐发展使甲板变脆、增厚，颜色呈黄色或灰白色。
不同年龄人群指甲颜色变化可能有不同特点，儿童灰指甲相对少见，但如果有手足癣病史且指甲颜色异常也需警惕。老年人由于指甲生长缓慢等因素，颜色改变可能更隐匿，需要仔细观察。
2.形态改变
甲板增厚是灰指甲常见的形态改变之一，真菌在甲板下生长繁殖，会导致甲板角质物堆积，使甲板增厚，甲板厚度可以是正常甲板的数倍。另外，甲板变脆易碎也是常见表现，增厚的甲板变得容易碎裂，表面失去光泽，变得粗糙。比如远端侧位甲下型灰指甲，甲板前缘会逐渐被破坏，变得残缺不全。对于儿童，由于其指甲相对较嫩，灰指甲导致的形态改变可能与成人有所不同，但同样会出现甲板增厚、变脆等情况，不过儿童灰指甲往往是由成人传染而来，需要注意家庭成员间的交叉感染。老年人由于指甲本身可能存在一定的退行性改变，当出现灰指甲时，形态改变可能更容易被忽视，需要仔细检查指甲的厚度、脆性等情况。
二、检查指甲质地与结构
1.质地改变
灰指甲患者的指甲质地与正常指甲不同，正常指甲质地坚韧有一定弹性，而灰指甲患者的指甲质地变得脆弱，用手轻轻按压或碰撞时，更容易出现破损。这是因为真菌破坏了指甲的正常结构，使指甲的角质层被分解，导致质地改变。例如，全甲毁损型灰指甲会使整个甲板被破坏，呈灰黄、灰褐色，甲板与甲床分离，质地极其脆弱。对于不同年龄人群，儿童的指甲本身更娇嫩，所以当出现灰指甲时，质地改变可能更早被察觉，而老年人由于指甲的老化，质地改变可能不太容易区分，需要结合其他表现综合判断。
2.结构改变
甲板与甲床分离也是灰指甲的常见结构改变。真菌侵入甲板下后，会破坏甲板与甲床之间的连接组织，导致甲板从甲床上逐渐分离。比如近端甲下型灰指甲，多由甲沟炎蔓延而来，开始时甲板近端表面出现凹陷或沟纹，逐渐发展导致甲板与甲床分离。在不同年龄人群中，儿童的甲床相对较嫩，甲板与甲床分离的情况可能会影响指甲的生长，需要及时干预；老年人由于指甲生长缓慢，甲板与甲床分离的情况可能进展相对缓慢，但同样需要引起重视。
三、进行真菌学检查
1.直接镜检
取病甲碎屑进行直接镜检是常用的真菌学检查方法。在显微镜下观察是否有真菌菌丝或孢子。如果能观察到真菌菌丝或孢子，提示可能存在真菌感染，有助于诊断灰指甲。例如，用氢氧化钾溶液处理病甲碎屑后镜检，若发现分枝分隔的菌丝，就支持灰指甲的诊断。不同年龄人群进行直接镜检时，儿童的病甲取材可能相对困难，需要耐心操作；老年人由于指甲可能比较厚，取材时可能需要适当处理，但方法与其他人群类似。
2.真菌培养
真菌培养可以进一步确定真菌的种类。将病甲碎屑接种在特定的培养基上，在适宜的条件下培养，观察真菌的生长情况并鉴定菌种。通过真菌培养可以明确是哪种真菌引起的灰指甲，比如常见的红色毛癣菌、须癣毛癣菌等。对于儿童，真菌培养的结果对于选择合适的治疗方案有重要意义；老年人由于可能合并其他基础疾病，在进行真菌培养时需要考虑其身体状况，确保检查过程的安全。
四、结合病史与相关疾病
1.病史询问
询问患者是否有手足癣病史非常重要，因为手足癣与灰指甲往往是由相同的真菌引起的，有手足癣病史的人更容易患上灰指甲。比如患者曾经患有足癣，后来出现指甲异常，那么灰指甲的可能性就比较大。不同年龄人群的手足癣患病情况不同，儿童可能由于玩耍等原因接触真菌而患上手足癣，进而引发灰指甲；老年人由于皮肤汗腺分泌减少等因素，手足癣的发病率相对较高，也更容易并发灰指甲。
2.相关疾病排查
一些全身性疾病也可能影响指甲的状况，从而与灰指甲的表现相似，需要进行排查。比如银屑病也可能导致指甲出现类似灰指甲的改变，但银屑病有其自身的皮肤表现等特征。糖尿病患者由于血糖控制不佳，容易发生各种真菌感染，包括灰指甲，所以对于糖尿病患者出现指甲异常，需要综合考虑是否为灰指甲以及糖尿病对病情的影响。儿童如果患有免疫缺陷性疾病，其抵抗力较低，更容易感染真菌引发灰指甲，需要特别关注其免疫状态；老年人如果患有心血管疾病等，在诊断灰指甲时需要考虑到药物等因素对真菌检查和治疗的影响。
