原发性肝细胞癌是常见恶性肿瘤，发病与病毒性肝炎、肝硬化、酒精摄入、黄曲霉毒素、遗传因素等有关，有肝区疼痛等症状及肝脏肿大等体征，可通过血清学、影像学、肝穿刺活检诊断，治疗有手术、局部、全身治疗等方法，预后与多种因素有关，早期诊断治疗预后较好，特殊人群需个体化治疗。
一、定义
原发性肝细胞癌是起源于肝细胞的恶性肿瘤，是我国常见的恶性肿瘤之一，在全球范围内也是发病率和死亡率较高的恶性肿瘤。
二、发病危险因素
1.病毒性肝炎：乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染是原发性肝细胞癌的重要危险因素。例如，长期的HBV感染可导致肝细胞持续受到病毒损伤，引发炎症反应，进而促使肝细胞发生恶变。全球约50%的原发性肝细胞癌与HBV感染相关，约15%-25%与HCV感染相关。
2.肝硬化：各种原因引起的肝硬化，如乙肝肝硬化、酒精性肝硬化等，患者发生原发性肝细胞癌的风险显著增加。肝硬化时，肝细胞反复受损和修复，导致肝细胞的基因不稳定，容易发生突变，从而增加癌变的几率。在我国，肝炎后肝硬化患者发生原发性肝细胞癌的比例较高。
3.酒精摄入：长期大量饮酒可引起酒精性肝病，进而发展为肝硬化，最终增加原发性肝细胞癌的发病风险。酒精在体内代谢产生的乙醛具有毒性，可损伤肝细胞DNA，影响肝细胞的正常代谢和增殖，促进癌变。
4.黄曲霉毒素：长期接触黄曲霉毒素污染的食物，如霉变的玉米、花生等，黄曲霉毒素B1是强致癌物质，可通过抑制肝细胞的DNA修复等机制诱发肝细胞癌变。
5.遗传因素：某些遗传性疾病或遗传易感性也与原发性肝细胞癌的发生有关。例如，遗传性血色病患者由于铁代谢异常，过多的铁沉积在肝脏，导致肝细胞损伤和恶变风险增加。
三、临床表现
1.症状
肝区疼痛：多为持续性隐痛、胀痛或刺痛，是由于肿瘤生长迅速，肝包膜被牵拉所致。疼痛部位与肿瘤位置有关，如肿瘤位于右肝顶部，疼痛可放射至右肩背部。
消化道症状：患者可出现食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等症状，这与肿瘤导致肝功能受损，影响消化功能以及肿瘤增大压迫胃肠道有关。
全身症状：患者可出现乏力、消瘦、发热等表现。乏力是由于肿瘤消耗、肝功能减退等原因引起；消瘦是因为肿瘤生长消耗大量营养物质；发热可为低热，也可为高热，多为肿瘤坏死物吸收引起的吸收热。
2.体征
肝脏肿大：肝脏进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节。
黄疸：多为晚期表现，由于肿瘤压迫或侵犯胆管，或广泛肝组织破坏导致肝功能衰竭引起。表现为皮肤、巩膜黄染，尿色加深等。
腹水：多为晚期体征，腹水为淡黄色漏出液，主要是由于门静脉高压使门静脉系统毛细血管床的滤过压增加，以及肝功能减退导致低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低引起。
四、诊断方法
1.血清学检查
甲胎蛋白（AFP）：AFP是诊断原发性肝细胞癌的重要血清学指标。AFP是一种糖蛋白，正常情况下，主要由胎儿肝细胞及卵黄囊合成。在原发性肝细胞癌患者中，约70%-80%的患者AFP水平升高。但需要注意的是，AFP升高并不一定就是原发性肝细胞癌，如孕妇、肝炎、肝硬化等情况也可导致AFP轻度升高。
其他血清学指标：如异常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）、高尔基体蛋白73（GP73）等，也可作为原发性肝细胞癌的辅助诊断指标。例如，PIVKA-Ⅱ在原发性肝细胞癌患者中的阳性率较高，且不受AFP阴性的影响，对原发性肝细胞癌的诊断有一定的补充作用。
2.影像学检查
超声检查：超声检查是原发性肝细胞癌筛查和诊断的常用方法。超声可显示肝脏占位性病变的大小、形态、部位等，可发现直径1cm左右的肝脏肿瘤。超声造影还可提高对小肝癌的诊断准确率，通过观察造影剂的灌注情况来判断肿瘤的血供特点。
计算机断层扫描（CT）：CT检查对原发性肝细胞癌的诊断具有重要价值。动态增强CT扫描可清晰显示肿瘤的形态、大小、数目以及血供情况，典型的原发性肝细胞癌在动脉期表现为明显强化，门静脉期和延迟期强化程度低于周围正常肝组织，即“快进快出”的强化特点。
磁共振成像（MRI）：MRI对原发性肝细胞癌的诊断敏感性和特异性较高，尤其是对于肝内小病灶、血管侵犯等的诊断优于CT。在MRI上，原发性肝细胞癌在T1加权像上多呈低信号，T2加权像上多呈高信号，增强扫描时也具有类似CT的强化特点。
3.肝穿刺活检：对于影像学检查发现的肝脏占位性病变，如经其他检查仍不能明确诊断，可考虑肝穿刺活检。通过获取肝脏组织进行病理检查，以明确病变的性质，但肝穿刺活检有出血、种植转移等风险，需要严格掌握适应证。
五、治疗原则
1.手术治疗
肝切除术：是治疗原发性肝细胞癌最有效的方法之一。适用于肝功能代偿良好，肿瘤局限于一叶或半肝内，无严重肝硬化，心肺肾功能良好的患者。手术切除的原则是完整切除肿瘤，同时保留足够的正常肝组织，以维持肝功能。
肝移植术：对于合并肝硬化的小肝癌患者，肝移植术是一种有效的治疗选择。肝移植可以同时解决肝硬化和肝癌问题，但肝移植供体短缺是限制其广泛应用的主要因素。
2.局部治疗
射频消融术：通过射频电流使肿瘤组织产生高温，导致肿瘤细胞坏死。适用于单发肿瘤直径≤5cm，或多发肿瘤数目≤3个且直径≤3cm的原发性肝细胞癌患者。射频消融术具有创伤小、恢复快等优点。
微波消融术：原理与射频消融术类似，也是通过产生高温使肿瘤细胞坏死。对于一些射频消融不易完全灭活的肿瘤，微波消融可能有更好的效果。
经动脉化疗栓塞术（TACE）：是原发性肝细胞癌非手术治疗的常用方法。通过经皮穿刺股动脉，将导管插入肝动脉，注入化疗药物和栓塞剂，阻断肿瘤的血供，使肿瘤缺血坏死。TACE适用于不能手术切除的中晚期原发性肝细胞癌患者。
3.全身治疗
靶向治疗：近年来，靶向治疗药物在原发性肝细胞癌的治疗中取得了一定进展。例如，索拉非尼是一种多激酶抑制剂，可抑制肿瘤细胞的增殖和血管生成，延长患者的生存期。但靶向治疗药物可能会有一些不良反应，如手足皮肤反应、高血压、腹泻等。
免疫治疗：免疫检查点抑制剂如纳武利尤单抗等在原发性肝细胞癌的治疗中也逐渐应用。免疫治疗通过激活患者自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞，但也可能会引起免疫相关的不良反应，如免疫性肺炎、肝炎、结肠炎等。
六、预后
原发性肝细胞癌的预后与多种因素有关，如肿瘤的大小、数目、分化程度、是否有血管侵犯、肝功能情况以及治疗方法等。早期诊断、早期治疗的患者预后相对较好。例如，单个小肝癌患者经手术切除后，5年生存率可达50%-70%；而晚期患者的预后则较差。此外，患者的年龄、身体一般状况等也会影响预后，年轻、身体状况较好的患者相对预后较好。对于特殊人群，如老年患者，需要更加注重肝功能的保护和并发症的预防；对于合并有其他基础疾病（如糖尿病、心脏病等）的患者，在治疗过程中需要综合考虑基础疾病对治疗的影响，制定个体化的治疗方案。
