心衰可由多种原因引起，包括原发性心肌损害，如缺血性心肌损害（冠心病致心肌收缩力下降等）、心肌炎和心肌病（病毒性心肌炎、扩张型心肌病、肥厚型心肌病等影响心肌功能）、心肌代谢障碍性疾病（糖尿病性心肌病、甲状腺功能亢进或减退影响心肌代谢）；心脏负荷过重，如压力负荷过重（高血压、主动脉瓣狭窄致左心室肥厚等）、容量负荷过重（瓣膜关闭不全、先天性心脏病致容量负荷增加）；其他系统疾病相关影响，如呼吸系统疾病（COPD、睡眠呼吸暂停综合征致右心负荷增加）、肾脏疾病（肾功能不全致水钠潴留等加重心脏负担）、内分泌和代谢紊乱（严重贫血、甲状腺功能亢进未控制致心脏负荷过重或高动力状态引发心衰）。
缺血性心肌损害：冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是最常见的原因之一，心肌缺血、缺氧导致心肌细胞坏死、纤维化，使心肌收缩力下降。例如，长期的冠心病患者，心肌长期处于缺血状态，逐渐出现心肌重构，进而引发心衰。
心肌炎和心肌病：病毒性心肌炎是儿童和青少年心衰的常见原因之一，病毒感染直接损伤心肌细胞，或通过免疫反应引起心肌炎症，影响心肌的正常收缩和舒张功能；扩张型心肌病病因尚不十分明确，可能与遗传、感染、中毒等因素有关，以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特征，逐渐发展为心衰；肥厚型心肌病主要是心肌肥厚，尤其是室间隔肥厚，导致心室舒张功能受限，影响心脏的充盈，长期可引发心衰，这种情况在各年龄段均可发生，男性相对更易受影响。
心肌代谢障碍性疾病：如糖尿病性心肌病，长期糖尿病患者，高血糖等代谢紊乱可导致心肌细胞结构和功能异常，影响心肌的能量代谢，最终引起心衰；甲状腺功能亢进或减退也可影响心肌代谢，甲亢时甲状腺激素过多，增加心肌耗氧量，长期可导致心肌损伤，引发心衰；甲减时，心肌黏液性水肿，心肌收缩力下降，导致心衰。
心脏负荷过重
压力负荷过重：高血压是导致压力负荷过重的常见原因，长期高血压使左心室后负荷增加，为了克服增高的阻力，左心室心肌代偿性肥厚，逐渐出现心肌重构，最终发展为心衰，高血压在中老年人群中更为常见，男性和女性均可发病，但随着年龄增长，发病率逐渐升高；主动脉瓣狭窄时，左心室射血受阻，压力负荷增加，也会导致左心室肥厚和心衰。
容量负荷过重：瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全等，使心脏在舒张期接受过多的血液回流，容量负荷增加；先天性心脏病如房间隔缺损、室间隔缺损等，左向右分流使肺循环血量增加，加重心脏的容量负荷，这种情况在儿童先天性心脏病患者中较为常见，部分患者在儿童时期就可能出现心衰症状。
其他系统疾病相关影响导致的心衰
呼吸系统疾病：慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者，长期的气道阻塞导致肺循环阻力增加，右心室后负荷加重，逐渐发展为肺源性心脏病，最终引起右心衰竭，COPD多见于中老年长期吸烟人群，男性发病率相对高于女性；睡眠呼吸暂停综合征可导致反复的低氧血症和高碳酸血症，引起肺动脉高压，增加右心负荷，长期可引发心衰。
肾脏疾病：肾功能不全时，水钠潴留，血容量增加，加重心脏的前负荷；同时，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，导致血管收缩和水钠重吸收增加，进一步加重心脏负担，各类肾脏疾病如慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病等发展到晚期均可引起心肾综合征，导致心衰。
内分泌和代谢紊乱：严重的贫血可使血液携氧能力下降，心脏为了满足机体的氧需求，代偿性加快心率，增加心输出量，但长期严重贫血会使心脏负荷过重，导致贫血性心脏病，引起心衰，各年龄段均可发生贫血，不同原因的贫血对心脏的影响相似；甲状腺功能亢进未控制时，高代谢状态持续存在，心脏长期处于高动力状态，可发展为甲亢性心脏病，引发心衰。
