心电图对心绞痛有一定诊断价值，静息心电图发作时部分有ST段压低等动态改变，静息时正常也不能排除；动态心电图可捕捉日常活动中发作的心电图改变但有漏诊可能；心电图负荷试验包括运动和药物负荷试验，前者有一定敏感性特异性且需注意特殊人群，后者适用于不能运动者但要考虑禁忌；不同年龄、性别、生活方式及病史患者心电图特点有差异，老年人异常率高但可能不典型，女性表现可能与男性不同，不健康生活方式者异常概率高，有相关病史者心电图表现各有特点。
发作时表现：约半数心绞痛患者在静息状态下心电图可无异常表现。部分患者可出现ST段压低（≥0.1mV）、T波低平或倒置等改变，ST-T改变具有动态变化特点，若症状缓解后ST-T改变恢复，则对心绞痛的诊断有提示意义。例如，有研究显示，稳定性心绞痛患者发作时约60%可出现ST段压低等改变。但需要注意的是，非心绞痛患者也可能出现类似的ST-T改变，比如心肌病、心包炎等患者。
静息时正常情况：即使静息心电图正常，也不能排除心绞痛，因为可能在发作间期心电图恢复正常。对于有典型心绞痛症状但静息心电图正常的患者，需要进一步进行其他检查来辅助诊断。
动态心电图（Holter）
优势：动态心电图可以连续记录24小时甚至更长时间的心电图，能够捕捉到患者日常活动状态下发作的心绞痛相关心电图改变。在患者出现胸痛等疑似心绞痛症状时，通过对比症状发作时和发作前后的心电图，若发现ST段有动态变化（如发作时ST段压低，缓解后恢复），则对心绞痛的诊断有重要价值。例如，一项研究表明，动态心电图对心绞痛的诊断阳性率高于静息心电图。
局限性：动态心电图也存在一定局限性，部分患者可能没有在监测期间发作心绞痛，导致漏诊。而且，一些非特异性的心电图改变可能会干扰诊断，需要结合患者的临床症状综合判断。
心电图负荷试验
运动负荷试验：常用的有平板运动试验和踏车运动试验。运动负荷试验是通过增加心脏负荷，诱发心肌缺血，从而观察心电图的变化。如果运动中出现ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV，持续时间大于2分钟，且伴有心绞痛症状，则为运动负荷试验阳性，提示可能存在冠心病心绞痛。例如，平板运动试验对冠心病心绞痛的诊断敏感性约为60%-70%，特异性约为70%-80%。但对于老年人、心功能较差等特殊人群，运动负荷试验需要谨慎实施，要严格掌握适应证和禁忌证，避免发生心脑血管意外等严重并发症。
药物负荷试验：对于不能进行运动负荷试验的患者，可采用药物负荷试验，如双嘧达莫负荷试验、腺苷负荷试验等。药物通过引起冠状动脉扩张或血流再分布，诱发心肌缺血，观察心电图变化来辅助诊断心绞痛。药物负荷试验同样需要考虑患者的基础疾病等情况，比如哮喘患者一般不适合使用双嘧达莫负荷试验，因为双嘧达莫可能诱发哮喘发作。
不同年龄、性别、生活方式及病史患者的心电图特点差异
年龄因素：老年人由于冠状动脉粥样硬化的发生率较高，心绞痛患者的心电图异常率相对较高，但也可能存在心电图改变不典型的情况。例如，一些老年患者静息心电图可能仅有轻微的ST-T改变，容易被忽视。而年轻患者如果出现心绞痛，心电图可能相对更易出现典型的ST段压低等改变，但也需要结合具体情况分析，因为年轻患者心绞痛的病因可能与其他因素有关，如先天性冠状动脉畸形等，此时心电图表现可能有其特殊性。
性别因素：女性心绞痛患者的心电图表现有时与男性不同。女性患者在心绞痛发作时，ST段压低的程度可能相对较轻，但也可能出现T波倒置等改变。而且，女性患者在更年期后，由于激素水平变化等因素，冠心病的发生率逐渐升高，心电图改变也需要结合其特殊的生理状态进行判断。
生活方式因素：长期吸烟、高脂饮食、缺乏运动的患者，冠状动脉粥样硬化进展较快，心绞痛患者的心电图异常出现的概率可能更高。而生活方式健康的患者，心电图相对可能更正常，但也不能完全排除心绞痛，因为即使生活方式健康，也可能存在其他诱发心绞痛的因素，如冠状动脉痉挛等。
病史因素：有高血压病史的心绞痛患者，心电图可能同时存在高血压性心肌肥厚等改变；有糖尿病病史的患者，由于微血管病变等因素，心绞痛患者的心电图可能更易出现不典型表现，且发生无痛性心肌缺血的概率较高，需要更加细致地通过多种心电图检查手段来辅助诊断心绞痛。
