不稳定心绞痛是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的急性冠脉综合征，高发于老年人，由冠状动脉粥样硬化斑块破裂等致急性或亚急性心肌缺血。发病机制包括斑块变化、血管痉挛、血栓形成。临床表现有不典型胸痛及伴随症状。诊断靠心电图、心肌损伤标志物、冠状动脉造影。治疗分一般、药物、血管重建。预防需生活方式调整、控基础病、定期体检。
一、定义
不稳定心绞痛是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征，是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的急性或亚急性心肌缺血综合征，属于急性冠脉综合征的范畴。老年人是该病的高发人群，随着年龄增长，冠状动脉粥样硬化的发生率增加，血管弹性减退等因素使得老年人更容易发生不稳定心绞痛。
二、发病机制
冠状动脉粥样硬化斑块变化：老年人冠状动脉粥样硬化斑块易发生破裂、糜烂，斑块内或斑块下出血，导致血管腔狭窄程度突然加重，心肌供血急剧减少。例如研究发现，在老年不稳定心绞痛患者中，冠状动脉造影显示斑块破裂或糜烂相关病变较为常见。
血管痉挛：冠状动脉痉挛也是导致老年人不稳定心绞痛的重要机制之一。老年患者血管内皮功能可能存在一定程度的损伤，在多种因素刺激下，如寒冷、情绪激动等，容易发生冠状动脉痉挛，引起心肌缺血缺氧，诱发心绞痛。
血栓形成：斑块破裂后血小板在局部聚集形成血栓，不同程度地阻塞冠状动脉，进一步减少心肌供血，引发不稳定心绞痛。
三、临床表现
心绞痛特点：老年人不稳定心绞痛的胸痛特点与一般心绞痛有相似之处，但也有其特点。胸痛部位多在胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧等部位，但老年患者可能疼痛部位不典型，如表现为上腹部疼痛等。胸痛程度一般较剧烈，持续时间相对不稳定型心绞痛患者，可能更长，可达数十分钟，且休息或含服硝酸甘油后缓解不明显或缓解时间较短。
伴随症状：部分老年人可能伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐等症状。由于老年人身体机能减退，对疼痛的感知和反应可能不敏感，所以有时症状可能被掩盖，需要临床医生仔细鉴别。
四、诊断方法
心电图检查：发作时心电图可出现ST段压低≥0.1mV，T波低平或倒置等心肌缺血改变；症状缓解后心电图改变可恢复。动态心电图监测有助于发现发作时的心电图变化。例如，通过24小时动态心电图监测，可以捕捉到患者在日常生活中发作不稳定心绞痛时的心电图异常情况。
心肌损伤标志物检测：血清肌钙蛋白T或I一般正常或轻度升高，这有助于与急性心肌梗死相鉴别，因为急性心肌梗死时心肌损伤标志物会明显升高。
冠状动脉造影：是诊断不稳定心绞痛的金标准，可以明确冠状动脉病变的部位、程度和范围，有助于制定治疗方案。老年患者进行冠状动脉造影时，需要评估其心、肝、肾功能等一般状况，因为造影可能对肾功能有一定影响，尤其是本身存在肾功能不全的老年人。
五、治疗原则
一般治疗：让老年人卧床休息，保持环境安静，消除其紧张情绪，给予吸氧等支持治疗。对于有呼吸困难等症状的老年人，吸氧可以改善心肌缺氧状况。
药物治疗：使用硝酸酯类药物扩张冠状动脉，增加心肌供血；应用抗血小板药物，如阿司匹林等，抑制血小板聚集，防止血栓进一步形成；使用抗凝药物，如低分子肝素等，预防血栓进展；应用β受体阻滞剂，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血。
血管重建治疗：对于药物治疗效果不佳的老年人，可考虑经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG），但需要综合评估老年人的身体状况、冠状动脉病变情况等因素。例如，对于身体状况较差、不能耐受较大手术创伤的老年人，PCI可能是更合适的选择，但需要评估其冠状动脉病变是否适合PCI治疗。
六、预防措施
生活方式调整
饮食：老年人应遵循低盐、低脂、低糖饮食原则，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，多吃蔬菜水果等富含膳食纤维的食物。例如，每日盐摄入量应控制在6g以下，减少动物内脏、油炸食品等的摄入。
运动：根据老年人的身体状况适当进行运动，如散步、太极拳等有氧运动，但要避免剧烈运动。运动可以增强心肺功能，改善冠状动脉供血，但要注意运动强度和时间应循序渐进，避免因运动不当诱发心绞痛。
控制基础疾病：积极控制老年人的高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病。高血压会增加心脏后负荷，加重心肌缺血；糖尿病可导致微血管病变等，影响冠状动脉供血；高脂血症会促进冠状动脉粥样硬化的进展。例如，高血压患者应将血压控制在140/90mmHg以下，糖尿病患者应将血糖控制在合理范围内，高脂血症患者应将血脂控制在目标值以下。
定期体检：老年人应定期进行体检，包括心电图、血脂、血糖、血压等检查，以便早期发现冠状动脉粥样硬化等病变，及时采取干预措施。
