稳定性心绞痛是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，因心肌负荷增加致心肌缺血缺氧，症状典型、心电图有相应改变，危险分层后经规范治疗预后相对较好；不稳定性心绞痛由冠状动脉粥样硬化斑块破裂等致，症状多样、心电图改变不同，危险分层后需密切监测及积极治疗，治疗原则因类型而异，特殊人群治疗需考虑生理特点。
一、定义与发病机制
稳定性心绞痛：是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷增加引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧的临床综合征。其发病机制主要是冠状动脉存在稳定的粥样硬化斑块，当心肌需氧量增加时，冠状动脉血流不能相应增加以满足心肌代谢需求而引发心绞痛。常见于中老年人，有高血压、高血脂、糖尿病等心血管疾病危险因素的人群易患，长期吸烟、缺乏运动等不良生活方式也会增加发病风险。
不稳定性心绞痛：是由冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床综合征。其发病急骤，病情进展快，可发展为急性心肌梗死。各年龄段均可发病，但以中老年人为主，男性发病略多于女性，有冠状动脉粥样硬化基础病变的患者更易发生，近期生活方式改变（如过度劳累、大量吸烟等）、存在炎症反应等因素可诱发。
二、症状表现
稳定性心绞痛：典型症状为发作性胸痛，疼痛部位主要在胸骨体上段或中段之后，可放射至心前区、左上肢前内侧等，一般为压榨性、闷痛或紧缩感，持续时间多为3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可迅速缓解。疼痛发作具有规律性，常由体力劳动、情绪激动、饱食等诱发，每次发作的诱因、疼痛程度、持续时间基本相似。例如，患者在快走一段路后出现胸痛，休息5分钟左右症状缓解。
不稳定性心绞痛：症状表现多样，疼痛程度较重，持续时间较长，可超过20分钟，休息时也可能发作，且发作频率增加、诱因不明显。疼痛性质可为压榨性痛，但也可表现为烧灼感、刺痛等，含服硝酸甘油后缓解效果不如稳定性心绞痛明显。部分患者可伴有出汗、恶心、呕吐、心悸等症状。比如，患者在安静状态下突然出现胸痛，程度较以往稳定性心绞痛发作时更重，含服硝酸甘油10分钟后才有所缓解。
三、心电图表现
稳定性心绞痛：静息心电图大多正常，发作时可出现暂时性心肌缺血引起的ST段压低（≥0.1mV），T波低平或倒置等改变，发作缓解后心电图可恢复正常。例如，在心绞痛发作时记录心电图可见ST段呈水平型或下斜型压低。
不稳定性心绞痛：静息心电图也可正常，但发作时心电图可出现ST段压低≥0.1mV，T波倒置，部分患者可出现T波假性正常化等改变，病情不稳定者可出现ST段明显压低或抬高，提示可能发生心肌梗死等严重情况。比如，有的患者发作不稳定性心绞痛时心电图显示ST段压低0.2mV，T波深倒置。
四、危险分层及预后
稳定性心绞痛：一般根据加拿大心血管病学会（CCS）分级进行危险分层，分为Ⅰ-Ⅳ级，Ⅰ级较轻，Ⅳ级较重。总体预后相对较好，但如果不积极控制危险因素和进行规范治疗，可能会进展为不稳定性心绞痛或急性心肌梗死。经过规范的药物治疗（如使用阿司匹林、他汀类药物等）、生活方式干预，多数患者病情可得到控制，生活质量不受明显影响。
不稳定性心绞痛：根据危险分层分为低危、中危、高危。低危患者短期预后相对较好，高危患者近期发生心肌梗死、死亡的风险较高。不稳定性心绞痛是急性冠状动脉综合征的一种类型，病情变化快，需要密切监测和积极治疗，部分患者需要进行介入治疗（如冠状动脉支架植入术）或冠状动脉旁路移植术（CABG），否则预后较差。例如，高危的不稳定性心绞痛患者如果未得到及时有效的治疗，1个月内发生心肌梗死或死亡的概率较高。
五、治疗原则
稳定性心绞痛：治疗目的是改善冠状动脉供血和减轻心肌耗氧，缓解症状，预防心肌梗死和死亡，提高患者生活质量。治疗包括一般治疗（如戒烟限酒、控制体重、适当运动等），药物治疗（使用硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、抗血小板药物、他汀类药物等），对于药物治疗效果不佳的患者可考虑冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术。
不稳定性心绞痛：治疗强调住院卧床休息，密切监测，积极抗缺血治疗，抗血栓治疗，根据危险分层决定是否进行早期侵入性治疗（如冠状动脉造影及必要时的血运重建治疗）。药物治疗方面，使用硝酸酯类药物缓解心绞痛症状，抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷等）抑制血小板聚集，抗凝药物（如低分子肝素等）防止血栓进展，他汀类药物稳定斑块等。对于高危的不稳定性心绞痛患者，早期进行冠状动脉造影评估病变情况，必要时行介入治疗是改善预后的重要措施。特殊人群如老年人、女性等在治疗时需充分考虑其生理特点，老年人肝肾功能可能减退，药物剂量需要调整；女性患者在用药选择上可能需要考虑与男性不同的药物反应等情况。
