心肌缺血是因冠状动脉粥样硬化致供血减少，心梗是在其基础上斑块破裂致心肌持久缺血坏死，二者临床表现、诊断方法及治疗原则不同，心肌缺血有发作性心前区不适等症状，心梗胸痛更剧烈持久等，诊断分别借助心电图等及肌钙蛋白等，治疗上心肌缺血靠改生活方式和药物，心梗需一般治疗、再灌注及药物等。
一、定义与发病机制
心肌缺血
心肌缺血是指心脏的血液灌注减少，导致心脏的供氧减少，心肌能量代谢不正常，不能支持心脏正常工作的一种病理状态。其发病机制主要是冠状动脉粥样硬化，使冠状动脉狭窄或阻塞，进而引起心肌供血不足。例如，随着年龄增长，血管壁逐渐出现脂质沉积等情况，可能导致冠状动脉粥样硬化的发生发展，不同性别在不同年龄段的动脉硬化风险有所差异，男性在中年后动脉硬化相关风险可能逐渐升高，女性绝经后由于雌激素水平变化，动脉硬化风险也会增加。长期不健康的生活方式，如高脂饮食、缺乏运动等也会促进冠状动脉粥样硬化的进展，影响心肌的血液供应。
心梗
心肌梗死是指冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。主要是在冠状动脉粥样硬化的基础上，斑块破裂，形成血栓，完全阻塞冠状动脉，从而使心肌持续缺血缺氧发生坏死。比如冠状动脉某一支完全被血栓堵塞后，相应区域的心肌很快就会因缺血而坏死，年龄较大的人群由于血管弹性等功能下降，发生斑块破裂及血栓形成的风险相对更高，有心血管疾病家族史的人群发病风险也会增加，长期高血压、糖尿病等病史会加重血管病变，增加心梗发生的可能性。
二、临床表现
心肌缺血
症状：通常表现为发作性的心前区不适，可呈压榨性、闷痛等，一般持续3-5分钟，可伴有胸闷、心悸等症状，疼痛可放射至左肩、左臂内侧等部位。在不同年龄人群中表现可能有一定差异，老年人可能症状不典型，仅表现为乏力等非特异性症状。女性心肌缺血时的症状有时与男性不同，可能更容易出现呼吸困难等表现。在不同生活方式人群中，长期吸烟、饮酒等不良生活方式可能会使心肌缺血症状更容易出现或加重。
体征：发作时可能有心率增快或减慢、血压轻度升高或降低等体征，但也可能无明显异常体征。
心梗
症状：胸痛程度更剧烈，持续时间更长，多超过30分钟，可达数小时甚至更长，休息和含服硝酸甘油不能缓解，常伴有大汗淋漓、烦躁不安、恐惧等表现，可出现恶心、呕吐等胃肠道症状。年龄较大的患者可能对疼痛的感知不如年轻人明显，容易被忽视。女性心梗患者也可能有独特的症状表现，如背痛、下颌痛等不典型症状相对较多。有基础病史的患者，如合并糖尿病的患者，心梗时症状可能不典型，因为糖尿病可能会导致神经病变，掩盖疼痛等典型症状。
体征：可出现心率失常，如室性早搏等；血压下降；心尖区可出现新的收缩期杂音等体征。
三、诊断方法
心肌缺血
心电图：发作时可出现ST段压低、T波低平或倒置等改变，症状缓解后部分ST-T改变可恢复。不同年龄人群的心电图正常参考值有一定差异，老年人的心电图可能本身就存在一些生理性改变，需要结合临床进行判断。女性的心电图在不同生理周期可能也会有一定变化，如月经周期等可能会影响T波等的表现。
动态心电图（Holter）：可以连续记录24小时或更长时间的心电图，能发现常规心电图不易捕捉到的心肌缺血发作。对于生活方式不规律，症状发作不频繁的患者有重要诊断价值。
运动负荷试验：通过让患者运动增加心脏负荷，观察心电图变化来判断是否存在心肌缺血。但对于老年人、心功能较差等人群需要谨慎实施，女性在运动负荷试验时的耐受性等可能与男性有所不同。
心梗
心电图：特征性改变为病理性Q波、ST段弓背向上抬高、T波倒置等动态演变过程。不同导联的心电图改变对应不同的心肌梗死部位，如V1-V3导联改变提示前间壁心梗等。
心肌损伤标志物：肌钙蛋白是诊断心梗的重要标志物，发病后3-4小时开始升高，10-24小时达到高峰，持续1-2周。不同年龄人群肌钙蛋白的正常参考值范围可能略有不同，老年人的肌钙蛋白水平在正常范围内可能相对较低，但心梗时升高的幅度可能有其特点。女性在心梗时肌钙蛋白的变化有时也需要结合具体情况分析。
冠状动脉造影：是诊断心梗的金标准，可以直接观察冠状动脉病变的部位、程度等，对于制定治疗方案有重要指导意义。
四、治疗原则
心肌缺血
一般治疗：改变不健康的生活方式，如戒烟限酒、合理饮食、适量运动等。对于不同年龄人群有不同的运动建议，老年人适合适度的有氧运动，如慢走等；儿童则应培养健康的生活习惯，避免不良生活方式的影响。女性要注意根据自身生理特点调整生活方式。有基础病史的患者要积极控制基础疾病，如高血压患者要将血压控制在合适范围等。
药物治疗：使用抗血小板药物（如阿司匹林等）、他汀类药物（如阿托伐他汀等）、β受体阻滞剂（如美托洛尔等）等药物，以改善心肌供血、稳定斑块等。不同年龄人群在药物使用时需要考虑药物的安全性和有效性，儿童一般不使用这些成人常用的抗心肌缺血药物，特殊人群如孕妇等使用药物时要谨慎评估风险。
心梗
一般治疗：患者需绝对卧床休息，保持环境安静，监测生命体征等。对于不同年龄患者的护理有不同要求，老年人要注意防止褥疮等并发症，儿童则要关注心理安抚等。女性在护理时也要考虑其生理和心理特点。
再灌注治疗：包括溶栓治疗和急诊冠状动脉介入治疗（PCI）等。溶栓治疗有一定的时间窗要求，一般在发病12小时内，对于年龄较大的患者要评估出血等风险；PCI治疗可以直接开通堵塞的冠状动脉，恢复心肌再灌注，不同年龄人群的血管条件等不同，手术风险也有所差异。
药物治疗：使用抗血小板、抗凝、调脂等药物，如在溶栓或PCI术后继续使用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物，使用低分子肝素等抗凝药物等。特殊人群在药物使用时要充分考虑其身体状况，如肾功能不全的患者使用某些药物时要调整剂量等。
